IE guideline 2015
1412 cardiology
บทวิเคราะห์ความแตกต่างของคำแนะนำจากสมาคมโรคหัวใจ
ในยุโรปและสหรัฐอเมริกาที่ออกมาพร้อมกันในปี 2015
AHA Statement 2015
http://circ.ahajournals.org/content/132/15/1435.full
ESC Guideline 2015
http://eurheartj.oxfordjournals.org/…/eurheartj.ehv319.full…
ทั้ง ESC และ AHA guideline เน้นว่าการรักษาผู้ป่วย IE ควรทำกันเป็น “ทีม” โดยในทีมควรจะประกอบไปด้วย cardiologist, ID, CVT, neurologist, เภสัชกร และพยาบาล (อาจจะมีทีมงานมากกว่านี้ก็ได้ครับ แล้วแต่ clinical ของผู้ป่วย) แต่ผมว่าในหลายๆสถานการณ์อาจจะทำแบบนี้ได้ยาก ในโรงพยาบาลที่มีความพร้อมน่าจะลอง set team ในลักษณะดังกล่าวขึ้นมา การรักษาผู้ป่วย IE จะได้เกิดประสิทธิภาพสูงสุดครับ
ขอพูดเรื่อง MIC ก่อนนะครับ ปกติเวลาเพาะเชื้อได้แล้วจะมาดูว่า MIC ต่อยาตัวหนึ่งๆเท่าไหร่นั้น (ในที่นี้เอา penicillin ละกัน) วิธีที่เป็นมาตรฐานคือ broth microdilution คือการเอาอาหารเลี้ยงเชื้อเหลวในหลอดหลายๆหลอดมาใส่ยาที่ความเข้มข้นต่างๆกัน 1 หลอดก็ 1 ความเข้มข้นแล้วจะไล่ไปทีละสองเท่า (2-fold) ...,8,4,2,1,0.5,0.25,0.125,... แล้วเอาเชื้อที่ได้มาใส่ในแต่ละหลอดเท่าๆกัน เอาไป incubate จากนั้นก็มาแปลผลว่า MIC เท่าไหร่โดยดูว่าหลอดที่ความเข้มข้นน้อยที่สุดที่ไม่มีเชื้อขึ้น (ไม่ขุ่น) คือหลอดที่ความเข้มข้น เท่าไหร่ ก็คือค่า MIC นั่นเอง (minimal inhibitory concentration)
รพ ส่วนใหญ่ในบ้านเรา โดย routine ไม่ได้ทำ วิธี broth microdilition นี้นะครับ เราใช้ E-test ซึ่งเป็น strip ใช้อ่านค่า MIC ได้เลยโดยที่แถบจะมีขีดบอกค่า MIC ซึ่งมีเลข 0.125 ด้วย ครับ
ทีนี้ก็จะมีองค์กร ที่กำหนดว่า MIC เท่าไหร่ถึงเรียกว่า susceptible, intermediate, หรือ resistant โดยจะกำหนดเลขขึ้นมาสองค่า ค่าแรกคือ susceptible breakpoint เช่น 0.125 แปลว่า MIC ที่น้อยกว่าหรือเท่ากับ 0.125 ก็จะแปลว่า susceptible อีกค่าคือ resistant breakpoint เช่น 2 ก็จะแปลว่า MIC ที่มากกว่าหรือเท่ากับ 2 แปลว่า resistant นั่นเอง แล้วค่า MIC 0.25, 0.5, 1 ก็จะกลายเป็น intermediate ไป
ทางอเมริกาจะเป็นองค์กร ชื่อ CLSI ซึ่งจะออกเกณฑ์ทุกปี ซึ่งปีนี้ S breakpoint and R breakpoint ของ viridans streptococci ต่อยา penicillin ก็คือ 0.12 และ 4 นั่นเอง องค์กรนี้จะไม่ใช้ทศนิยมสามตำแหน่ง จึงเป็นเลข 0.12 แทนที่จะเป็น 0.125 ดังนั้นในแง่ S breakpoint ของ ESC (0.125) และ AHA (0.12) จึงมีค่าเทียบเท่ากันครับ แต่ในแง่ R breakpoint ESC ยังเอา 4 (หรือ > 2 ความหมายเดียวกัน) ตาม CLSI (องค์กรจากยุโรปแต่ใช้ค่าของอเมริกา) แต่ AHA ใช้ 1 (หรือ > 0.5 ความหมายเดียวกัน) ซึ่งกำหนดเองครับ แต่เอาจริงๆในตัว guideline AHA ตรงคำบรรยายใต้ตารางเค้าก็ declare ไว้แล้วว่าเค้าใช้ breakpoint ต่างจาก CLSI เหตุผลตรงนี้อาจเป็นเพราะว่า ข้อมูลจากการสำรวจ strains ต่างๆของ VGS ที่แยกได้จากผู้ป่วยในอเมริกาพบว่า MIC สูงขึ้น จึงทำให้เค้าปรับค่า R breakpoint ให้น้อยลงเป็น 1 นั่นเอง (นั่นคือจะแปลว่า resistant ง่ายขึ้น) และมุขนี้ก้อได้เอามาใช้ในเรื่องการไม่ต้องรายงาน ESBL-producing และ carbapenemase-producing แต่ใช้วิธีลด breakpoint แทนด้วยนะครับ
Part 1. Viridans streptococci และ Streptococcus bovis (ชื่อใหม่คือ Streptococcus gallolyticus)
Definition ของ relatively resistant to penicillin ใช้ตัวเลขต่างกัน คือ ESC ใช้ค่า MIC 0.25-2 mg/l ส่วน AHA ใช้ค่า MIC 0.12-0.5 mg/l
Definition ของ resistant to penicillin ใช้ตัวเลขต่างกัน คือ ESC ใช้ค่า MIC > 2 mg/l ส่วน AHA ใช้ค่า MIC > 0.5 mg/l
ใน AHA ถ้าเลือกใช้ vancomycin ไม่ต้องให้ gentamicin ทุกกรณี ในขณะที่ ESC ถ้าเลือกใช้ vancomycin จะให้ร่วมกับ gentamicin เป็นบางกรณี
ESC from 2009 to 2015
เพิ่มแค่มี recommend ceftriaxone สำหรับ relatively penicillin-resistant
AHA from 2005 to 2015
มีเพิ่ม recommend ampicillin 2 g q 4 h (ไม่มี amoxicillin) กรณีถ้า penicillin non-available
ลดระดับของ evidence and recommendation ของ ceftriaxone จาก IB เป็น IIC สำหรับ relatively penicillin-resistant
Native valve + penicillin-susceptible from ESC guideline
สูตร 4 weeks
- Penicillin 12-18 million U/day แบ่งให้ 4-6 doses หรือ
- Amoxicillin หรือ ampicillin 100-200 mg/kg/day แบ่งให้ 4-6 doses หรือ
- Ceftriaxone 2 g วันละ 1 dose
สูตร 2 weeks
- Penicillin 12-18 million U/day แบ่งให้ 4-6 doses หรือ
- Amoxicillin หรือ ampicillin 100-200 mg/kg/day แบ่งให้ 4-6 doses หรือ
- Ceftriaxone 2 g วันละ 1 dose
ต้องให้ร่วมกับ
- Gentamicin 3 mg/kg/day วันละ 1 dose หรือ
- Netilmicin 4-5 mg/kg/day วันละ 1 dose
ถ้าแพ้กลุ่ม beta-lactam
- Vancomycin 30 mg/kg/day แบ่งให้ 2 doses ให้ 4 weeks
Native valve + penicillin-susceptible from AHA guideline
- เหมือน ESC ทุกประการ แต่ AHA ไม่ได้กล่าวถึง amoxicillin และ netilmicin รวมทั้งถ้าจะเลือกใช้ ampicillin ต้องให้ 12 g/day แบ่งให้ 6 doses
Native valve + relatively resistant to penicillin from ESC guideline
สูตร 4 weeks (ไม่มีสูตร 2 weeks)
- Penicillin 24 million U/day แบ่งให้ 4-6 doses ให้ 4 weeks หรือ
- Amoxicillin หรือ ampicillin 200 mg/kg/day แบ่งให้ 4-6 doses ให้ 4 weeks หรือ
- Ceftriaxone 2 g วันละ 1 ครั้ง ให้ 4 weeks
ต้องให้ร่วมกับ
- Gentamicin 3 mg/kg/day วันละ 1 dose ให้เฉพาะ 2 weeks แรก
ถ้าแพ้กลุ่ม beta-lactam
- Vancomycin 30 mg/kg/day แบ่งให้ 2 doses ให้ 4 weeks
ต้องให้ร่วมกับ
- Gentamicin 3 mg/kg/day วันละ 1 dose ให้เฉพาะ 2 weeks แรก
Native valve + relatively resistant to penicillin from AHA guideline
- เหมือน ESC ทุกประการ แต่ AHA ไม่ได้กล่าวถึง amoxicillin รวมทั้งถ้าจะเลือกใช้ ampicillin ต้องให้ 12 g/day แบ่งให้ 6 doses ส่วนการให้ vancomycin ไม่ต้องให้ gentamicin
Native valve + resistant to penicillin from ESC guideline
ให้เหมือน IE จาก Enterococcus spp. โดยมี 3 สูตร ได้แก่
- Amoxicillin หรือ ampicillin 200 mg/kg/day แบ่งให้ 4-6 doses ให้ 4-6 weeks ร่วมกับ gentamicin 3 mg/kg/day วันละ 1 dose ให้ 2-6 weeks
- Ampicillin 200 mg/kg/day แบ่งให้ 4-6 doses ให้ 6 weeks ร่วมกับ ceftriaxone 4 g/day แบ่งให้ 2 doses ให้ 6 weeks
- Vancomycin 30 mg/kg/day แบ่งให้ 2 doses ให้ 6 weeks ร่วมกับ gentamicin 3 mg/kg/day วันละ 1 dose ให้ 6 weeks
Native valve + resistant to penicillin from AHA guideline
- Ampicillin 12 g/day แบ่งให้ 4-6 doses หรือ penicillin 18-30 million U/day แบ่งให้ 4-6 doses หรือ ceftriaxone 4 g/day แบ่งให้ 2 doses ร่วมกับ gentamicin 3 mg/kg/day แบ่งให้ 2-3 doses หรือ
- Vancomycin 30 mg/kg/day แบ่งให้ 2 doses ไม่ต้องให้ gentamicin
- ไม่มี recommendation การให้ ampicillin ร่วมกับ ceftriaxone
- ไม่มีกำหนดระยะเวลาว่าต้องให้กี่ week แต่ระบุว่าให้ consult ID เพื่อกำหนดระยะเวลาร่วมกัน
Prosthetic valve + penicillin-susceptible from ESC guideline
- เหมือน native valve + penicillin-susceptible from ESC guideline แต่ต้องเพิ่มระยะเวลาเป็น 6 weeks และห้ามใช้สูตร 2 weeks
สูตร 6 weeks
- Penicillin 12-18 million U/day แบ่งให้ 4-6 doses หรือ
- Amoxicillin หรือ ampicillin 100-200 mg/kg/day แบ่งให้ 4-6 doses หรือ
- Ceftriaxone 2 g วันละ 1 dose
ถ้าแพ้กลุ่ม beta-lactam
- Vancomycin 30 mg/kg/day แบ่งให้ 2 doses ให้ 6 weeks
Prosthetic valve + penicillin-susceptible from AHA guideline
- ให้ dose penicillin สูงกว่า ESC
- Penicillin 24 million U/day แบ่งให้ 4-6 doses ให้ 6 weeks หรือ ceftriaxone 2 g/day วันละ 1 dose ให้ 6 weeks โดยอาจจะให้ หรือไม่ให้ gentamicin ก็ได้ โดยถ้าให้ dose คือ gentamicin 3 mg/kg/day วันละ 1 doses ให้ 2 weeks
ถ้าแพ้กลุ่ม beta-lactam
- Vancomycin 30 mg/kg/day แบ่งให้ 2 doses ให้ 6 weeks
Prosthetic valve + relatively resistant to penicillin from ESC guideline
- เหมือน native valve + relatively resistant to penicillin from ESC guideline แต่ต้องเพิ่มระยะเวลาเป็น 6 weeks
สูตร 6 weeks
- Penicillin 24 million U/day แบ่งให้ 4-6 doses หรือ
- Amoxicillin หรือ ampicillin 200 mg/kg/day แบ่งให้ 4-6 doses หรือ
- Ceftriaxone 2 g วันละ 1 ครั้ง
ต้องให้ร่วมกับ
- Gentamicin 3 mg/kg/day วันละ 1 dose ให้ 6 weeks
ถ้าแพ้กลุ่ม beta-lactam
- Vancomycin 30 mg/kg/day แบ่งให้ 2 doses ให้ 6 weeks
ต้องให้ร่วมกับ
- Gentamicin 3 mg/kg/day วันละ 1 dose ให้ 6 weeks
Prosthetic valve + relatively resistant to penicillin from AHA guideline
- Penicillin 24 million U/day แบ่งให้ 4-6 doses ให้ 6 weeks หรือ ceftriaxone 2 g/day วันละ 1 dose ให้ 6 weeks ร่วมกับ gentamicin 3 mg/kg/day วันละ 1 doses ให้ 6 weeks
ถ้าแพ้กลุ่ม beta-lactam
- Vancomycin 30 mg/kg/day แบ่งให้ 2 doses ให้ 6 weeks
Prosthetic valve + resistant to penicillin from ESC guideline
- เหมือน native valve + resistant to penicillin from ESC guideline แต่ต้องเพิ่มระยะเวลาเป็น 6 weeks ให้เหมือน IE จาก Enterococcus spp. โดยมี 3 สูตร ได้แก่
- Amoxicillin หรือ ampicillin 200 mg/kg/day แบ่งให้ 4-6 doses ให้ 6 weeks ร่วมกับ gentamicin 3 mg/kg/day วันละ 1 dose ให้ 6 weeks
- Ampicillin 200 mg/kg/day แบ่งให้ 4-6 doses ให้ 6 weeks ร่วมกับ ceftriaxone 4 g/day แบ่งให้ 2 doses ให้ 6 weeks
- Vancomycin 30 mg/kg/day แบ่งให้ 2 doses ให้ 6 weeks ร่วมกับ gentamicin 3 mg/kg/day วันละ 1 dose ให้ 6 weeks
Prosthetic valve + resistant to penicillin from AHA guideline
- เหมือน prosthetic valve + relatively resistant to penicillin from AHA guideline
- Penicillin 24 million U/day แบ่งให้ 4-6 doses ให้ 6 weeks หรือ ceftriaxone 2 g/day วันละ 1 dose ให้ 6 weeks ร่วมกับ gentamicin 3 mg/kg/day วันละ 1 doses ให้ 6 weeks
Part 2 Staphylococcus spp.
สำหรับเชื้อตัวนี้ แนวทางให้ antibiotic ของ ESC และ AHA มีความแตกต่างกันไม่ค่อยมากเท่าไหร่
ESC 2009 to 2015
NVE
- ยกเลิกการใช้ genta 3-5 วันแล้วเพราะมีหลักฐานว่าได้ประโยชน์น้อยกว่าโทษที่เกิดขึ้นคือ renal toxicity นอกจากนี้ ยังมีการให้ TMP-SMX (bactrim) คู่ clinda มาด้วย ซึ่งจะย้ำว่าสูตรนี้ใช้กับ S.aureus เท่านั้น (ตารางของ ESC คลอบคลุม staphylococci ทั้ง coagulase pos and neg)
และมีแนะนำเพิ่ม cefazolin or cefotaxime กรณีแพ้ penicillin แบบไม่รุนแรงด้วย เพราะ สำหรับ MSSA ยังไงยา beta-lactam ก็ดีกว่า vanco
- ทีนี่กรณี แพ้รุนแรงหรือเป็น MRSA ก็ต้อง vanco ละซึ่ง ESC 2015 ก็ยกเลิก genta เช่นกัน แล้วเพิ่มตัวเลือก bactrim + clinda กับ daptomycin ซึ่งตรงนี้ก้อแสบมากนะครับ เพราะดูในตารางเหมือนว่าจะให้ dapto ตัวเดียวได้เลย แต่ใน text หรือในคำบรรยายใต้ตารางแอบมีบอกว่าต้องให้ dapto คู่กับยาตัวอื่นๆเช่น fosfo or cloxa เพื่อเพิ่มประสิทธิภาพและลดการดื้อยา
PVE
- กรณีนี้มี genta นะครับแต่ลด interval การให้ลง จากเดิมแนะนำ q8-12h เป็น q12-24h เชื่อว่าให้ผล synergism ดีกว่า toxicity น้อยกว่า
- เพิ่มยาทางเลือกเป็น cefazolin, cefotaxime เหมือนเดิม โดยให้คู่กับ genta and rifam เช่นกัน
- rifampicin ESC 2015 ระบุวิธีให้ยาเพิ่มเติมมาว่าให้หลังจาก cloxa, genta 3-5 วัน เพราะว่า ให้เวลายาหลักสองตัวในการเคลียร์เชื้อในเลือดก่อน (planktonic) สัก 3-5 วัน เพราะถ้าให้ไปพร้อมกันสามตัว จะมีผล antagonist กัน (ยา beta-lactam ไปออกฤทธิ์ยับยั้งการสร้าง cell wall จึงดีต่อเชื้อที่กำลังแบ่งตัว แต่พอเจอ rifam ไปออกฤทธิ์ที่ RNA polymerase ยับยั้งการสร้างโปรตีนทำให้เชื้อตายหรือแบ่งตัวช้าลงทำให้ยา betalactam ออกฤทธิ์ไม่เต็มที่) ทีนี้พอเคลียร์เชื้อในเลือดหมด ก็เอา rifam มาช่วยกันซัดเชื้อที่ prosthetic valve ใน biofilm
AHA/IDSA from 2005 to 2015
NVE
- มี nafcillin ใช้แทน oxaxillin ได้
- ยกเลิกการให้ร่วมกับ genta 3-5 วันเช่นกัน
- เพิ่มยาตัวเลือกสำหรับ MRSA คือ dapto ไม่ได้บอกชัดเจนว่าต้องให้คู่กับตัวอื่นแต่บอกว่า FDA approve เฉพาะ Rt sided IE (Lt sided IE ไม่ approved ถ้าจะใช้ต้อง high dose)
PVE
- ไม่เปลี่ยนจาก AHA 2005 ครับ
Native valve + MSSA from ESC guideline
- Cloxacillin 12 g/day แบ่งให้ 4-6 doses ให้ 4-6 weeks
- ในกรณีที่แพ้ penicillin แบบ non-anaphylactic reaction ให้ cefazolin or cefotaxime 6 g/day แบ่งให้ 3 doses ให้ 6 weeks
- เฉพาะ Staphylococcus aureus อาจพิจารณาให้ยาสูตรอื่นทดแทน ได้แก่ cotrimoxazole (sulfamethoxazole 4,800 mg/day + trimethoprim 960 mg/day) แบ่งให้ 4-6 doses ให้เป็น IV form 1 week และ oral form 5 weeks โดยต้องให้ร่วมกับ clindamycin 1800 mg/day แบ่งให้ 3 doses ให้เฉพาะ 1 สัปดาห์แรก
Native valve + MSSA from AHA guideline
- Cloxacillin 12 g/day แบ่งให้ 4-6 doses ให้ 6 weeks
- ในกรณีที่แพ้ penicillin แบบ non-anaphylactic reaction ให้ cefazolin 6 g/day แบ่งให้ 3 doses ให้ 6 weeks
- ไม่มี recommendation cefotaxime และ cotrimoxazole + clindamycin
Native valve + MRSA or penicillin allergy (anaphylactic reaction) from ESC guideline
- Vancomycin 30-60 mg/kg/day แบ่งให้ 2-3 doses ให้ 4-6 weeks หรือ
- Daptomycin 10 mg/kg/day ให้วันละ 1 dose ให้ 4-6 weeks
- เฉพาะ Staphylococcus aureus อาจพิจารณาให้ยาสูตรอื่นทดแทน ได้แก่ cotrimoxazole (sulfamethoxazole 4,800 mg/day + trimethoprim 960 mg/day) แบ่งให้ 4-6 doses ให้เป็น IV form 1 week และ oral form 5 weeks โดยต้องให้ร่วมกับ clindamycin 1800 mg/day แบ่งให้ 3 doses ให้เฉพาะ 1 สัปดาห์แรก
Native valve + MRSA or penicillin allergy (anaphylactic reaction) from AHA guideline
- Vancomycin 30 mg/kg/day แบ่งให้ 2-3 doses ให้ 6 weeks หรือ
- Daptomycin ≥ 8 mg/kg/day ให้วันละ 1 dose ให้ 6 weeks
- ไม่มี recommendation cotrimoxazole + clindamycin
Prosthetic valve + MSSA from ESC guideline
- Cloxacillin 12 g/day แบ่งให้ 4-6 doses ให้ ≥ 6 weeks ต้องให้ร่วมกับ rifampin 900-1,200 mg/day แบ่งให้ 2-3 doses ให้ ≥ 6 weeks และ gentamicin 3 mg/kg/day แบ่งให้ 1-2 doses ให้เฉพาะ 2 weeks แรก
- ในกรณีที่แพ้ penicillin แบบ non-anaphylactic reaction ให้ cefazolin or cefotaxime 6 g/day แบ่งให้ 3 doses ทดแทนการให้ cloxacillin
Prosthetic valve + MSSA from AHA guideline
- Cloxacillin 12 g/day แบ่งให้ 6 doses ให้ ≥ 6 weeks ต้องให้ร่วมกับ rifampin 900 mg/day แบ่งให้ 3 doses ให้ ≥ 6 weeks และ gentamicin 3 mg/kg/day แบ่งให้ 2-3 doses ให้เฉพาะ 2 weeks แรก
- ในกรณีที่แพ้ penicillin แบบ non-anaphylactic reaction ให้ cefazolin 6 g/day แบ่งให้ 3 doses ทดแทนการให้ cloxacillin
- ไม่มี recommendation cefotaxime
Prosthetic valve + MRSA or penicillin allergy (anaphylactic reaction) from ESC guideline
- Vancomycin 30-60 mg/kg/day แบ่งให้ 2-3 doses ให้ ≥ 6 weeks ต้องให้ร่วมกับ rifampin 900-1,200 mg/day แบ่งให้ 2-3 doses ให้ ≥ 6 weeks และ gentamicin 3 mg/kg/day แบ่งให้ 1-2 doses ให้เฉพาะ 2 weeks แรก
- ควรเริ่มให้ rifampin หลังจากเริ่มให้ vancomycin ไปแล้ว 3-5 days
Prosthetic valve + MRSA or penicillin allergy (anaphylactic reaction) from AHA guideline
- Vancomycin 30 mg/kg/day แบ่งให้ 2 doses ให้ ≥ 6 weeks ต้องให้ร่วมกับ rifampin 900 mg/day แบ่งให้ 3 doses ให้ ≥ 6 weeks และ gentamicin 3 mg/kg/day แบ่งให้ 2-3 doses ให้เฉพาะ 2 weeks แรก
- ไม่มี recommendation ให้เริ่ม rifampin หลัง vancomycin
Part 3 Enterococcus spp.
แนวทางให้ antibiotic สำหรับเชื้อตัวนี้ค่อนข้างซับซ้อนกว่าเชื้ออื่น เพราะต้องดูว่าเชื้ออะไรเป็น E. faecalis หรือ E. faecium และต้องดูว่า resistant ต้องยากลุ่ม penicillin, aminoglycoside หรือ vancomycin หรือไม่
การรักษาระหว่าง native และ prosthetic valve ไม่ค่อยมีความแตกต่างกัน ยกเว้นระยะเวลาการให้ antibiotic ถ้าเป็น prosthetic valve ให้ 6 weeks ทุกกรณี ส่วน native valve มีบางกรณีที่อาจให้ antibiotic แค่ 4 weeks ได้ ดังจะได้กล่าวต่อไป
Penicillin susceptible + Aminoglycoside susceptible from ESC
- Amoxicilin or ampicillin 200 mg/kg/day แบ่งให้ 4-6 doses ให้ 4-6 weeks ต้องให้ร่วมกับ gentamicin 3mg/kg/day ให้วันละ 1 dose ให้ 2-6 weeks
- Ampicillin 200 mg/kg/day แบ่งให้ 4-6 doses ให้ 6 weeks ต้องให้ร่วมกับ ceftriaxone 4g/day แบ่งให้ 2 doses ให้ 6 weeks (สูตรนี้ใช้ได้เฉพาะเชื้อ E. faecalis ห้ามใช้กับ E. faecium)
Penicillin susceptible + Aminoglycoside susceptible from AHA
- Ampicillin 12 g/day แบ่งให้ 6 doses ให้ 4-6 weeks ต้องให้ร่วมกับ gentamicin 3mg/kg/day แบ่งให้ 2-3 doses ให้ 4-6 weeks
- Penicillin 18-30 million U/day แบ่งให้ 6 doses ให้ 4-6 weeks ต้องให้ร่วมกับ gentamicin 3mg/kg/day แบ่งให้ 2-3 doses ให้ 4-6 weeks
- Ampicillin 12 g/day แบ่งให้ 6 doses ให้ 6 weeks ต้องให้ร่วมกับ ceftriaxone 4g/day แบ่งให้ 2 doses ให้ 6 weeks (ไม่ได้ห้ามใช้ยาสูตรนี้กับ E. faecium)
Penicillin susceptible + Aminoglycoside resistant from ESC
- Ampicillin 200 mg/kg/day แบ่งให้ 4-6 doses ให้ 6 weeks ต้องให้ร่วมกับ ceftriaxone 4g/day แบ่งให้ 2 doses ให้ 6 weeks (สูตรนี้ใช้ได้เฉพาะเชื้อ E. faecalis ห้ามใช้กับ E. faecium)
- ในกรณี gentamicin resistant แต่ streptomycin susceptible ให้เปลี่ยนจาก gentamicin เป็น streptomycin 15 mg/kg/day แบ่งให้ 2 doses
Penicillin susceptible + Aminoglycoside resistant from AHA
- Ampicillin 12 g/day แบ่งให้ 6 doses ให้ 6 weeks ต้องให้ร่วมกับ ceftriaxone 4g/day แบ่งให้ 2 doses ให้ 6 weeks (ไม่ได้ห้ามใช้ยาสูตรนี้กับ E. faecium)
- ในกรณี gentamicin resistant แต่ streptomycin susceptible ให้เปลี่ยนจาก gentamicin เป็น streptomycin 15 mg/kg/day แบ่งให้ 2 doses
Penicillin resistant + Aminoglycoside susceptible from ESC
- Vancomycin 30 mg/kg/day แบ่งให้ 2 doses ให้ 6 weeks ต้องให้ร่วมกับ gentamicin 3mg/kg/day ให้วันละ 1 dose ให้ 6 weeks
Penicillin resistant + Aminoglycoside susceptible from AHA
- Vancomycin 30 mg/kg/day แบ่งให้ 2 doses ให้ 6 weeks ต้องให้ร่วมกับ gentamicin 3mg/kg/day แบ่งให้ 3 doses ให้ 6 weeks (สูตรนี้ห้ามใช้กับ E. faecalis)
Penicillin, aminoglycoside and vancomycin resistant from ESC
- Daptomycin 10 mg/kg/day ให้วันละ 1 dose (ไม่ได้ระบุระยะเวลา) ต้องให้ร่วมกับ ampicillin 200 mg/kg/day แบ่งให้ 4-6 doses
- Linezolid 1,200 mg/day แบ่งให้ 2 doses ให้ ≥ 8 weeks
- Quinupristin-dalfopristin (ยาอะไรเนี่ย) 7.5 mg/kg/dose ให้วันละ 3 doses ให้ ≥ 8 weeks
Penicillin, aminoglycoside and vancomycin resistant from AHA
- Daptomycin 10-12 mg/kg/day ให้วันละ 1 dose ให้ > 6 weeks ไม่ต้องให้ร่วมกับ ampicillin
- Linezolid 1,200 mg/day แบ่งให้ 2 doses ให้ > 6 weeks
- ไม่มี recommendation ให้ใช้ quinupristin-dalfopristin
Enterococci เป็นเชื้อที่มีรายละเอียดมากพอควร จะขอสรุปแบ่งเป็นข้อๆดังนี้นะครับ (รอบนี้ยาวหน่อย อ่านเอาสนุกละกันนะครับ ถือเป็นนิยายเรื่องนึง)
1. เชื้อ Enterococci เป็น Gram positive cocci เป็น hemolysis แบบไหนก็ได้ ส่วนมากจะเป็น gamma (non-hemolysis) และบางทีก็เป็น alpha ได้ ทำให้ห้องแลบบางที่ถ้าไม่ได้มี test ที่สำคัญบางอย่างจะไม่สามารถแยก enterococci ออกจาก viridans streptococci ได้เลย (นี่เป็นอีกสาเหตุหนึ่งที่ทำให้ใน recommendations ในการ Rx ของ viridans streptococci ที่ R to penicillin (MIC > 2) เค้าแนะนำให้ Rx เหมือน enterococci ไปเลย เพราะ viridans strept ส่วนใหญ่มักไม่ดื้อมาก
ตัวที่พบบ่อยๆก็คือ E.faecalis, E.faecium
2. Enterococci ยังจัดเป็นเชื้อตัวแสบที่สร้างปัญหาพอสมควรเพราะมัน 'ฆ่า'ได้ยาก โดยปกติ ยากลุ่ม beta-lactams จะมีฤทธิ์เป็น bactericidal เพราะไปยับยั้งการสร้าง cell wall แต่สำหรับ enterococci ยากลุ่มนี้เป็นได้แค่ bacteriostatic เท่านั้น (และที่ควรรู้อีกนิดคือ ยากลุ่ม cephalosporins ถ้าใช้โดดๆไม่มีผลต่อ enterococci นี้ ซึ่งในที่นี้จะไม่นับพวก newer generation cephalosporin ที่ยังไม่เข้าประเทศเรานะครับ) แต่เราสามารถทำให้ออกฤทธิ์เป็น bactericidal ได้โดยใช้ยาที่ออกฤทธิ์ที่ cell wall (beta-lactams eg. Amoxcillin/ampicillin or vancomycin) ร่วมกับ aminoglycosides (AGS eg. gentamicin or streptomycin) ซึ่งจะออกฤทธิ์เสริมกัน (synergistic) กล่าวคือ cell wall active agent ไปเปิดทางให้ AGS ซึ่งออกฤทธิ์ที่ ribosome เข้าไปได้ง่ายขึ้นนั่นเอง ทำให้ใน IE Rx guideline ทั้งสองค่ายมี recommend AGS ตลอดถ้าไม่ดื้อ
3. แต่ไม่ใช่ว่า enterococci ทุก strains จะมาใช้มุข synergist แบบนี้ได้ ถ้าสังเกตในตารางดีๆ (ขอยกตัวอย่างจากใน ESC 2015 นะครับ) จะเห็นว่ามีคำว่า HLAR อยู่ ย่อมาจาก high-level aminoglycoside resistance แปลว่า เมื่อ culture ได้ผลว่าเป็น enterococci แล้วการทดสอบความไวต่อยา ทาง micro lab เค้าจะใช้ยา genta or streptomycin ที่มีความเข้มข้นยามากกว่าปกติ (เช่น ปกติวิธี disk diffusion ยา genta ใช้ 10 mcg แต่กรณีนี้ใช้ถึง 120 mcg) ถ้า 'ไว'แปลว่าสามารถใช้ genta กับ cell wall active agent ได้โดยมีผล synergist แต่ถ้า 'ดื้อ' แปลว่า การ add genta ไม่ได้ผล synergistic effect จึงไม่จำเป็นต้อง add เพราะนอกจากไม่ได้ประโยชน์ยังได้โทษอีก คือ renal or ototoxicity มาแทนแบบนี้เรียกว่ามี HLAR
หมายเหตุ: ในคำบรรยายใต้ตารางจะเขียนว่า high-level to genta (MIC > 500 mg/L) อันนี้คือใช้วิธี broth microdilution ที่เคยกล่าววิธีคร่าวๆไปแล้ว ในเรื่อง viridans strep หัวข้อเกณฑ์ MIC แปลผลเหมือนกัน คือ ถ้าเขื้อขึ้นมาได้แปลว่า ดื้อ. คือมี HLAR = no synergistic effect
4. การมี HLAR ต่อ genta ไม่ได้แปลว่าจะต้องมีต่อ streptomycin ด้วย (กลไกดื้อยาต่างกัน) จึงควรทำ sens ยาต่อ streptomycin ที่ high conc. (300 mcg) เช่นกัน และแปลผลเหมือนกัน
5. จึงเป็นที่มาว่าใน guideline ทั้งสองค่าย จึงมีการแยกให้ดูว่า ดื้อ AGS แบบ high-level ตัวไหนบ้าง โดยเลือก genta ก่อนถ้าดื้อ ก้อไปดู streptomycin ต่อถ้าดื้อแปลว่า เคสนี้ หมดสิทธิ์ ใช้ AGS for synergistic benefit แล้ว
6. การให้ AGS เดิม ทั้ง ESC and AHA แนะนำให้แยกโดสเป็นทุก 8 ชม เพื่อจะได้ synergistic กับ ampicillin/amoxicillin ได้ตลอด แต่ผลไม่ชัดเจนว่าดีกว่าการให้ครั้งเดียว (once daily) ESC 2015 จึงแนะนำเป็นให้ genta ครั้งเดียว (อาจเป็นเพราะมีหลักฐานชัดเจนว่า multiple dose มี renal toxicity มากกว่า once daily dose) แต่ AHA ยังคงเอา q 8 h เหมือนเดิม
7. เอาเรื่อง AGS ต่อให้จบนะครับ ทีนี้ระยะเวลาการให้ genta ของเดิมแนะนำ 4-6 weeks ทั้งสองค่าย (6 wk กรณี prosthetic valve หรือคนไข้มีอาการมากกว่าสามเดือน นอกนั้นให้ 4 wk) ซึ่งผู้ป่วยส่วนมากก็มักทน side effect genta ไม่ถึง 6 wk (บางครั้งคนไข้ทนได้แต่หมอเองทนไม่ได้ ล้อเล่นนะครับ 55) จึงมี expert opinion ว่าให้แค่ 2 wk ก็ได้ มีการศึกษาเทียบการให้ genta 4 wk Vs 2 wk โดยให้คู่กับ ampi ทั้งสอง arm ในแง่ clinical outcomes ไม่ต่างกัน แต่ rates of renal toxicity ของกลุ่มที่ได้ 4 wk สูงกว่าชัดเจน จึงเป็นที่มาว่า ESC 2015 แนะนำ genta 2 wk ได้ถ้าอาการไม่มากและมาเร็ว แต่ AHA ยังไงก็ 4-6 wk
8. กลับมาที่ beta-lactams อีกครั้ง ยาหลักคือ ampicillin/amoxicillin
กรณีแพ้ ยาดังกล่าว ก็คงต้องใช้ vancomycin แทน จะ add AGS รึเปล่าก็ดูเรื่อง HLAR หลักการเดียวกัน
9. แต่ถ้าดื้อ ampicillin/amoxi ต้องมาพิจารณาก่อนว่าดื้อด้วยกลไกอะไร
E.faecalis เวลาดื้อ penicillin หลักๆมีสองกลไก
9.1 หนึ่งคือสร้าง beta-lactamase กลไกนี้เราให้ห้องแลบช่วยทดสอบให้ได้ (วิธีไหนไม่ลงรายละเอียดนะครับ ไปค้นเอาได้ชื่อ nitrocefin test) ถ้าสร้างจริง เราสามารถ apply ใช้เป็น ampicillin/sulbactam (ซึ่งเป็น beta-lactamase inhibitor) หรือ amoxicillin-clavulanate ได้
9.2 สองคือ target alteration หมายถึง การเปลี่ยน target ของ beta-lactam ก็คือ PBP ย่อมาจาก
penicillin-binding protein เป็น enzyme ที่ใช้ในการสร้าง cell
wall ของแบคทีเรียทั่วๆไป มีหลายชนิดเรียกเป็น PBP1,2,3,4,5,... แต่ละตัวมี affinity ต่อการจับกับ beta-lactam ไม่เท่ากัน ถ้า PBP โดนจับด้วยยา Beta-lactams ได้น้อย แสดงถึงการดื้อยา
แต่สำหรับ E.faecium เกือบทั้งหมดดื้อยากลุ่ม beta-lactams ด้วยกลไกที่สองนี้
10. ในคำบรรยายใต้ตารางของ ESC 2015 จะมีเขียนว่า PBP5 ดังที่ได้กล่าวแล้วตอนต้นว่า cephalosporin ไม่สามารถใช้ได้กับ enterococci เพราะ ยากลุ่มนี้ (ceftriaxone) ไปจับกับ PBP 2,3 ซึ่งไม่ใช่ PBP หลักที่ใช้ในการสร้าง cell wall ของ enterococci เพราะตัวหลักคือ PBP4,5 ซึ่ง ampicillin/amoxicillin จับได้บางส่วน แต่ถ้าทำให้ยา ampicillin จับกับ PBP5 ได้มากขึ้นโดยการ add ceftriaxone เข้าไปให้จับกับ PBP2,3 จนอิ่มตัวให้หมด Ampicillin จะได้จับกับ PBP4,5 ได้มากขึ้น
การมี full saturation of PBP2,3 and partial saturation of PBP5 พอจะใช้จัดการ E.faecalis ได้ จึงเป็นที่มาของ regimen ceftriaxone + ampicillin
และต้องรักษา 6 weeks แต่ regimen นี้ใช้ไม่ได้กับ E.faecium ซึ่งต้องการ complete saturation of PBP5 ทำให้ต้องเลี่ยงไปใช้ vanco หรือยากลุ่มอื่นๆ
11. นอกจากนี้ด้วยเหตุผลเดียวกันก็จะมีการใช้ ampicillin + imipenem ได้
12. กรณีแพ้ ampicillin รุนแรงหรือเป็น E.faecalis หรือ E.faecium ที่ใช้ beta-lactams ไม่ได้ ก็ต้องไปใช้ยากลุ่มอื่นๆเช่น daptomycin (combination w other ATB), linezolid, quinopristin/dalfopristin (only E.faecium)
13. ความต่างของ ESC 2009 >> 2015
หลักๆก็เรื่อง
13.1) การให้ gentamicin จาก multiple daily dose เป็น daily dose
13.2) สามารถให้ gentamicin 2 wk ได้ในบางกรณี
13.3) มีการแนะนำ ceftriaxone + ampicillin สำหรับ E.faecalis ทั้งมี HLAR และไม่มี HLAR (เดิมแนะนำเฉพาะกรณีมี HLAR)
13.4) กรณีมี HLAR ถ้าจะใช้ double beta-lactam แนะนำเฉพาะ ceftriaxone + ampicillin และลดระยะเวลาจาก 8 เป็น 6 weeks, คู่อื่นให้ปรึกษา specialist
13.5) มีการแนะนำ daptomycin เข้ามาเพิ่มกรณีดื้อทั้ง beta-lactam and AGS
14. ความต่างของ AHA 2005 >> 2015
หลักๆคือ
14.1) มีการแนะนำ ampicillin + ceftriaxone แต่เน้นว่ากรณีมีปัญหากับการใช้ AGS-containing regimen
14.2) กรณีมี HLAR แนะนำเฉพาะ linezolid, daptomycin และลดระยะเวลาจาก 8 เป็น 6 weeks เช่นกัน, ตัวอื่นๆให้ปรึกษา specialist
Part 4: Surgery
เรื่อง timing และ indication for surgery ใน ESC และ AHA มีความแตกต่างกันอยู่เล็กน้อย คือใน ESC จะแบ่งเป็น emergency, urgency และ elective surgery ในขณะที่ AHA จะระบุไว้เฉพาะ early surgery โดยมี definition ดังนี้
- Emergency surgery: within 24 hr
- Urgency surgery: within a few days
- Elective surgery: after at least 1-2 weeks of antibiotic therapy
- Early surgery: during initial hospitalization and before completion of a full course of antibiotics
Indication for surgery of left-sided valve IE (native & prosthetic valve)
ส่วนใหญ่ indication ไม่ได้แยก native กับ prosthetic valve นะครับ มีบางข้อเท่านั้นที่ระบุว่าเป็น native หรือ prosthetic valve อย่างใดอย่างหนึ่ง อ่านดีๆนะครับ (ผมใส่ * ไว้)
Emergency surgery
- Severe regurgitation, obstruction or fistula causing refractory heart failure or cardiogenic shock (Class I)
Urgent or early surgery
- Valve dysfunction with symptoms or signs of heart failure (Class I)
- IE caused by fungi or highly resistant organisms (Class I)
- IE with complication (heart block, annular or aortic abscess or destructive penetrating lesions (Class I)
- Persistent infection (persistent bacteremia or fever > 5-7 days after start appropriate antibiotic therapy) (Class I)
- Locally uncontrolled infection (abscess, false aneurysm, fistula, enlarging vegetation) (Class I)
- Recurrent emboli and persistent vegetations despite appropriate antibiotic therapy (Class IIa)
- Severe valve regurgitation and mobile vegetations > 10 mm (Class IIa)
- Aortic or mitral valve IE with isolated very large vegetations (> 30 mm) (Class IIa)
- Aortic or mitral native* valve IE with vegetations > 10 mm, associated with severe valve stenosis or regurgitation, and low operative risk (Class IIa)
- Mobile vegetations > 10 mm, particularly when involving the AML (Class IIb)
Urgent or elective surgery
- Prosthetic* valve IE caused by staphylococci or non-HACEK gram-negative bacteria (Class IIa)
สำหรับ right-sided valve IE ทั้ง ESC และ AHA guideline กล่าวไว้ตรงกันว่า ควรหลีกเลี่ยงการ surgery ถ้าเป็นไปได้ เพราะผู้ป่วยส่วนใหญ่เป็น IVDU มีแนวโน้มว่าหลังจากรักษาหายแล้ว ผู้ป่วยกลุ่มนี้จะยังคงเป็น IVDU อยู่ ซึ่งจะมีความเสี่ยงสูงที่จะเกิด device infection อีกประเด็นหนึ่งคือ complication จาก right-sided valve IE มักจะไม่รุนแรงเท่า left-sided valve IE และถ้ามีความจำเป็นต้อง surgery ควรพิจารณาเลือก valve repair แทน valve replacement
Indication for surgery of right-sided valve IE (ทั้ง ESC และ AHA ระบุไว้คล้ายๆกัน แต่ AHA ไม่มี class of recommendation)
- Organisms difficult to eradicate (e.g. fungi) or bacteremia for > 7 days (e.g. S. aureus, P. aeruginosa) despite adequate antibiotic therapy (Class IIa)
- Persistent tricuspid valve vegetations > 20 mm after recurrent pulmonary emboli with or without concomitant right heart failure (Class IIa)
- Right heart failure secondary to severe TR with poor response to diuretic therapy (Class IIa)
Part 5. Echocardiogram
Echocardiogram เป็นส่วนสำคัญอันนึงในการวินิจฉัย IE
เห็นน้อง Chaisiri พูดถึงเรื่องนี้อยู่ผมขอเพิ่มเติม practical point ในส่วนของการทำ echo ให้
major criteria ของ IE ที่เป็น echocardiographic finding
ตาม guidelines ใหม่ของ American และ European ปีล่าสุดอย่างที่น้องอุ๋นบอกได้แก่
- Vegetation
- Abscess
- Pseudoaneurysm, intracardiac fistula
- Valvular perforation or aneurysm
- New partial dehiscence of prosthetic valve
- New valvular regurgitation
ใน ESC guideline เพิ่ม imaging modalities มาอีกได้แก่ CT, PET/CT
การทำ echo ในคนไข้ที่สงสัย IE เป็นปัญหาโลกแตกพอสมควร
ไม่ว่าจะเป็น TTE หรือ TEE ในความเห็นของผม การเปรียบเทียบกับ
echo เดิมของคนไข้สำคัญมาก
1. Vegetation
ให้อธิบายตามนี้
1.1 texture เป็น homogeneous หรือ heterogeneous ดู echogenicity ใน healed vegetation มักจะเห็น calcification ซึ่ง more echogenic เป็นต้น
1.2 size วัดความยาว ความกว้าง ขนาดของ IE ค่อนข้าง varied
1.3 shape มักจะเป็น amorphous, lobulated หรือ shaggy บ่อยกว่าที่จะเห็นเป็น linear หรือ round shape
1.4 ตำแหน่งมักจะอยู่ atrial side ของ AV valve และ ventricular side ของ aortic valve แต่เอาจริงๆก็สามารถอยู่ได้หมดทุกที่
1.5 motion ให้บอกว่า dependent หรือ nondependent กับ valve motion, อธิบายลักษณะการเคลื่อนไหวเช่น oscillating, flutter, chaotic movement หรือ มี protrusion/prolapsing เข้าไปใน chamber ใดหรือไม่และเข้าในใน phase ไหน เช่น chaotic movement with diastolic prolapse into the left ventricle เป็นต้น
1.6. อธิบาย adjacent หรือ associated valvular destruction, hemodynamic consequences, perivalvular abscess หรือ prosthetic dehiscence
สิ่งที่คล้ายกับ infective vegetation และต้องคิดถึงไว้เสมอแบ่งตามชนิดของ valve ได้ดังนี้
$$ ถ้าเป็น native valve ให้คิดถึง noninfectious vegetation (verrucous endocarditis, marantic endocarditis), PFE, valvular strands, Lambl's excrescences, MAC with mobile component และ redundanct chordae tendineae
$$ ถ้าเป็น prosthetic valve (แยกด้วย TEE) ให้คิดถึง prosthetic thrombus, prosthetic strands, microcavitation และ subvalvular tissue remnants
verrucous endocarditis (Libman-Sacks) ==> echo findings เหมือน IE ทุกอย่าง ทั้ง echogenicity ขนาด และ ตำแหน่งก็มักจะเป็น atrial side ของ AV valve และ ventricular side ของ aortic valve เหมือน IE แต่ รูปร่างอาจจะดูกลมกลึงกว่า และ มักไม่เห็น associated valvular destruction เท่ากับ infective vegetation
marantic endocarditis (NBTE) ==> echo findings คล้าย IE มาก แต่ถ้าเห็น diffuse thickening ของ cusps หรือ leaflet ในตำแหน่งที่ lesion อยู่ favor NBTE
Lambl's excrescences, valvular strand ==> ต่างจาก IE พอสมควร มักเป็น filiform structure with undulating motion, width < 2 mm, length < 10 mm ตำแหน่งจะอยู่ที่ line ของ leaflet closure, MV > AV แต่ก็มักจะเป็น atrial side ของ AV valve และ ventricular side ของ aortic valve เหมือน IE, ความจริงแล้ว valvular strand กับ excrescences ไม่เหมือนกัน แต่เราแยกจาก echo ไม่ได้ ต้องดูชิ้นเนื้อเท่านั้น
MAC with mobile component ==> มักจะเป็น calcific component แยกได้ค่อนข้างชัดเจนกับ IE แต่ MAC สามารถเกิดร่วมกับ IE ได้ หรืออาจจะเป็น ulcerated MAC with superimposed thrombus
papillary fibroelastoma (PFE) ==> AV > MV ตรงนี้จะตรงข้ามกับ excrescences หรือ strand ส่วนตำแหน่งมักจะเป็น ventricular side ของ AV valve และ aortic side ของ aortic valve (downstream) ตรงนี้จะตรงข้ามกับ IE และ NBTE, echo texture ค่อนข้าง homogeneous, well-demarcated border, fairly mobile และอาจเห็นเป็น central stalk with frond-like extension
2. Abscess/Aneurysm/Fistula
สำหรับ paravalvular abscess เห็นเป็น echolucent หรือ echogenic-heterogenous space adjacent to valvular structure พบบ่อยกว่าที่ aortic valve เราต้องมองหา complication อื่นๆด้วย ได้แก่ intracardiac fistula (aorta-ventricle, aorta-atrium) หรือ pseudoaneurysm formation
Chaisiri - Jarvis - Palakorn (ID)
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น