สรุปการรักษาไขมันในปี 2016
จากเพจวิชาการที่ดีที่สุด 1412 cardiology
อยากให้แชร์โพสท์นี้เก็บไว้นะครับ อาจจะยาวหน่อยแต่ผมอยากรวมเอาไว้ในโพสท์เดียว จะได้ง่ายต่อการเก็บ ผมรู้ว่าเฟลโล่ cardio และ endocrine ต้องใช้สอบบอร์ดแน่นอน แต่คงไม่ใช่ข้อสอบปีนี้เพราะอาจจะล้ำเกินไป คิดว่าน่าจะเป็นประโยชน์โดยตรงสำหรับ เฟลโล่ 1 ขี้น 2 เพื่อใช้ในการสอบบอร์ดปีหน้ามากกว่า
หลังจากที่ผมเคยสรุปไกด์ไลน์ทั้งหมดรวมถึงหลักคิดในการรักษาไขมันไปเมื่อปีที่แล้ว จริงๆต้องบอกว่าไม่กี่เดือนก่อนเท่านั้นเอง หลังจากนั้นมี สองไกด์ไลน์ที่เพิ่งออกมาในช่วงต้นปี ก็คือ ADA 2016 อัพเดตใหม่ในส่วนที่เกี่ยวกับการใช้ยา statin ในผู้ป่วยเบาหวานที่ฮือฮากันตอนต้นปีว่ามีการใช้ตัวเลข LDL > 50 และ ACC 2016 สำหรับการใช้ non-statin drug ได้แก่ ezetimibe, PCSK9i และ non-statin ตัวอื่นๆ ออกมาเติมเต็มประกอบร่าง AHA/ACC 2013 ให้สมบูรณ์แบบขึ้น จะเห็นว่าไกด์ไลน์ตัวแรกมาจากทาง Endocrine ตัวที่สองมาจากทางฝั่ง Cardio น่าสนใจมาก เดี๋ยวเราจะได้รู้กันว่าแตกต่างหรือเหมือนกันอย่างไร
ก่อนที่จะข้ามไปถึง HOPE-3 analysis ในส่วนของ statin จะขอสรุป Guideline ทั้งหมดในการรักษาไขมันอีกครั้งโดยอัพเดตสองอันใหม่ในปีนี้เข้าไปด้วย
ผมจะใช้วิธียกตัวอย่างโจทย์คนไข้จริง แล้วเรามาลอง approach ไปด้วยกัน จะได้เข้าใจง่ายและสามารถนำไปใช้ทำงานได้ ไม่ต้องห่วงนะครับตอนท้ายผมจะทิ้ง reference ของ Guideline ทั้งหมดที่ควรรู้ พร้อม key point ที่สำคัญเอาไว้สำหรับตอบสอบ
คุณลุงอายุ 60 ปี T2DM, HT, AF, CKD stage II มารับยาเดิมที่ OPD เจาะไขมัน TC 220, LDL 145, HDL 45, TG 150 คุณลุงไม่เคยกินยาลดไขมันมาก่อน ทำยังไงต่อดี?
หลักคิดในปี 2016
(1) ตัดสินใจว่าคนไข้ควรได้รับ statin หรือไม่?
ประเด็นนี้สำคัญมาก หลักคิดเปลี่ยนไปจากเมื่อก่อนเกือบหมด เราให้ statin ไม่ได้หวังลด LDL เป็นหลัก แต่เลือกให้เพราะคิดว่าเค้ามีความเสี่ยง การให้ statin ให้เพื่อลดความเสี่ยงในการเกิดโรคหัวใจและหลอดเลือด ค่า LDL เป็นหนึ่งในตัวบ่งชี้ความเสี่ยงเท่านั้นเอง คือแค่ช่วยบอกให้เรารู้ว่าคนไข้คนนี้มี risk อย่า miss ไป ระดับของ LDL ที่ถูกทำให้ลดลงสัมพันธ์กับอัตราการเกิดโรคหัวใจและหลอดเลือดที่ลดลง (the lower, the better)
แนะนำให้ใช้ AHA 2013 ในการประเมิน แบ่งกลุ่มผู้ป่วยที่ควรได้รับประโยชน์จากการใช้ statin หรือที่เรียกว่า four statin benefit groups
► ≥21 y, clinical ASCVD
► 40 - 75 y, LDL- C ≥190 mg/dL
► 40 - 75 y, LDL-C 70 - 190 mg/dL + DM
► 40 - 75 y, LDL-C 70 - 190 mg/dL + ASCVD 10-year risk ≥ 7.5%
► 40 - 75 y, LDL- C ≥190 mg/dL
► 40 - 75 y, LDL-C 70 - 190 mg/dL + DM
► 40 - 75 y, LDL-C 70 - 190 mg/dL + ASCVD 10-year risk ≥ 7.5%
ASCVD risk คำนวณมาจาก pooled cohort equationhttp://tools.acc.org/ASCVD-Risk-Estimator/ ไม่แม่นยำถ้าใช้กับคนไทย สำหรับคนไทยผมแนะนำให้นับ CV risk เป็นข้อๆแทน นับได้อย่างน้อย 1 ข้อ ใช้แทน ASCVD 10-year risk ≥ 7.5% ควรให้ statin
อายุนอกเหนือจากที่กำหนดเอาไว้ ให้พิจารณาตามความเหมาะสมเป็นรายๆไป ไม่มีหลักฐานรองรับประโยชน์ของ statin ที่ชัดเจนพอ ยกเว้นใน ADA 2016 จะมีคำแนะนำสำหรับ อายุ < 40 แนะนำให้ statin สำหรับกรณีที่เป็นโรคหลอดเลือดอยู่เดิม หรือ มีปัจจัยเสี่ยง
สังเกตว่าข้อแรกของ statin benefit groups เป็น secondary prevention ข้อที่เหลืออีกสามข้อเป็น primary prevention โดยข้อสุดท้ายมีน้ำหนักของประโยชน์น้อยที่สุด ถ้าตัดสินใจจะให้จริงๆ ควรคุยกับคนไข้ถึง risk-benefit เพราะสิ่งที่เรากลัวคือ new-onset diabetes และผลข้างเคียงอื่นๆจาก statin
จะเห็นว่าคนไข้คุณลุงในโจทย์ ควรได้รับ statin เพราะอยู่ในกลุ่มที่ 3
ทีนี้เราลองมาดูไกด์ไลน์อื่นกันบ้าง ในกรณีแบบนี้ว่ายังไง
อิงตาม ESC 2012 จำเป็นต้องให้ statin เช่นกันเนื่องจากเบาหวาน และ CKD แค่อย่างใดอย่างหนึ่งก็ถือเป็น high CV risk ควรเริ่ม statin ทันที ถ้าbaseline LDL > 70 mg/dL
อิงตาม KDIGO 2013 pre-dialysis CKD ที่อายุเกิน 50 ปี แนะนำให้ statin ทันที
อิงตาม NICE 2014 ถ้าเป็น CKD อย่างในเคสนี้ แนะนำให้เริ่ม statin ทันที แต่ถ้าหากว่าเป็น T2DM อย่างเดียวไม่ได้มี CKD ต้องมี 10-year CVD risk เกิน 10% คำนวณจาก QRISK2 score http://www.qrisk.org/
ส่วนตัวผมแนะนำให้ใช้เกณฑ์การเลือกด้วย four statin benefit group ตาม AHA 2013 อย่างเดียวก็เพียงพอแล้วในการทำงานจริง ไม่ต้องใช้ทุกไกด์ไลน์
• — — — — — — — —
(2) เริ่มให้ statin ชนิดไหนและให้ขนาดเท่าไหร่?
ประเด็นนี้ Cardio กับ Endocrine ต่างกันเล็กน้อย เรามาดูทีละค่ายกันครับ
► ADA 2016 แบ่งคนไข้ที่จะได้ statin ออกเป็นสี่กลุ่ม
† no ASCVD risk เริ่มให้ moderate intensity statin ยกเว้นอายุน้อยกว่า 40 ไม่มีข้อบ่งชี้ในการให้ statin
† ASCVD risk (ของ ADA ไม่ใช้ ASCVD risk calculator แบบ AHA แล้วนะครับ ให้นับ risk เป็นข้อๆแทน) มีอย่างน้อย 1 ข้อ เริ่มให้ high intensity statin เว้นแต่ถ้าอายุเกิน 75 อาจพิจารณาเป็น moderate intensity
† Clinical ASCVD เริ่มให้ high intensity statin ทุกกรณี
† ACS เริ่มให้ high intensity statin แต่ถ้า tolerate ไม่ได้และ LDL > 50 mg/dL ให้พิจารณาใช้ moderate intensity statin ร่วมกับ ezetimibe
► ACC 2016 แบ่งพิจารณาตาม four statin benefit groups เลย
† Clinical ASCVD เริ่ม maximally-tolerated intensity statin ยกเว้นอายุเกิน 75 พิจารณา moderate intensity แทน
† LDL- C ≥ 190 mg/dL เริ่ม maximally-tolerated intensity statin
† LDL-C 70 - 190 mg/dL + DM เริ่ม moderate intensity statin ยกเว้นถ้า ASCVD 10-year risk ≥ 7.5% ให้เริ่ม high intensity statin
† LDL-C 70 - 190 mg/dL + ASCVD 10-year risk ≥ 7.5% เริ่ม moderate หรือ high intensity statin พิจารณาตามความเสี่ยงและบริบทอื่นๆ
คำว่า maximally-tolerated intensity statin มาจาก PCSK9i trial เป็นคำใหม่ที่มาใช้แทนที่ high intensity statin ในสองกลุ่มแรกของ AHA 2013
ในกรณีของคุณลุงในโจทย์ ก็จะเป็น high intensity statin นะครับ เพราะ risk ที่ไม่ใช่เบาหวานถือว่าเยอะพอสมควร แต่ในใช้งานจริง รักษาคนไข้เรา ความเห็นส่วนตัวผม คนไทยตัวเล็ก ผมจะตัด high ลงมาเป็น moderate แทน เว้นแต่ high risk จริงๆ ถึงจะเลือก high intensity เป็นแค่ความเห็นส่วนตัวผมเท่านั้นนะครับ
√ high-intensity statin คือชนิดและขนาดต่อวันของ statin ที่คาดหวังว่าจะลด LDL ลงไปได้ ≥ 50% จาก baseline ได้แก่
atorvastatin 40 - 80 mg
rosuvastatin 20 mg (เราไม่ใช้ 40 mg แล้วนะครับ)
atorvastatin 40 - 80 mg
rosuvastatin 20 mg (เราไม่ใช้ 40 mg แล้วนะครับ)
√ moderate-intensity statin คือชนิดและขนาดต่อวันของ statin ที่คาดหวังว่าจะลด LDL ลงไปได้เกิน 30 - 50% จาก baseline ได้แก่
simvastatin 20 - 40 mg
atorvastatin 10 - 20 mg
rosuvastatin 5 - 10 mg
pitavastatin 2 - 4 mg
pravastatin 40 - 80 mg
fluvastatin XL 80 mg
simvastatin 20 - 40 mg
atorvastatin 10 - 20 mg
rosuvastatin 5 - 10 mg
pitavastatin 2 - 4 mg
pravastatin 40 - 80 mg
fluvastatin XL 80 mg
√ low-intensity statin คือชนิดและขนาดต่อวันของ statin ที่คาดหวังว่าจะลด LDL ลงไปได้ < 30% จาก baseline ได้แก่
simvastatin 10 mg
pravastatin 20 - 40 mg
fluvastatin 20 - 40 mg
pitavastatin 1 mg
simvastatin 10 mg
pravastatin 20 - 40 mg
fluvastatin 20 - 40 mg
pitavastatin 1 mg
เรามาดูไกด์ไลน์อื่นกันบ้างในกรณีของคุณลุงจะเป็นยังไง
อิงตาม ESC 2012 ไม่ได้ระบุว่าให้เริ่มใช้ statin ตัวไหน บอกแต่ว่า ควรให้เพื่อหวังผลลด LDL ลงมาให้น้อยกว่า 70 mg/dL หรือถ้าไม่ได้เป้า ก็ให้ลดลงมามากกว่า 50% จาก baseline LDL
อิงตาม NICE 2014 ของอังกฤษ ให้ Atorvastatin 20 mg ต่อวัน
อิงตาม CPG เบาหวานไทย 2557 ไม่ได้ระบุว่าให้เริ่มใช้ statin ตัวไหน บอกแต่ว่า ควรให้เพื่อหวังผลลด LDLมากกว่า 30% จาก baseline LDL หรือ น้อยกว่า 100 mg/dL
• — — — — — — — —
(3) หลังเริ่ม statin ไปแล้ว ทำยังไงต่อ?
ใน European Guideline และ ADA ยังมี target แต่ AHA 2013 เลือกมาให้แบบ fire and forget เจาะ lipid panel เพื่อดู adherence เท่านั้น อย่างที่เราเคยรู้กัน ส่วนที่ ACC 2016 เพิ่มเติมเข้ามาใหม่ จะมี target เข้ามาเกี่ยวข้องแล้ว เนื่องจากบทบาทใหม่ของ non-statin drug อย่าง ezetimibe และ PCSK9i
► ACC 2016 แบ่ง four statin benefits group ของ AHA 2013 ออกเป็นกลุ่มย่อยลงไปอีกเพื่อพิจารณาแนวทางการรักษาหลังให้ statin ดังนี้ ตรงนี้ต้องจำนะครับ
╬ clinical ASCVD ที่ stable และไม่มี comorbidities ซึ่ง comorbid factors ที่ว่าเป็นของใหม่ใน ACC 2016 คณะกรรมการได้เลือกปัจจัยเสี่ยงที่สำคัญร่วมกับโรคหลอดเลือดที่ผู้ป่วยเป็นอยู่เดิม ได้แก่
√ เบาหวาน
√ CV event น้อยกว่า 3 เดือนก่อนหน้า
√ เคยเกิด CV event ขณะที่กิน statin อยู่
√ poorly-controlled ASCVD risk factors
√ elevated lipoprotein
√ CKD
√ ESRD on long-term hemodialysis
√ symptomatic HF
√ เบาหวาน
√ CV event น้อยกว่า 3 เดือนก่อนหน้า
√ เคยเกิด CV event ขณะที่กิน statin อยู่
√ poorly-controlled ASCVD risk factors
√ elevated lipoprotein
√ CKD
√ ESRD on long-term hemodialysis
√ symptomatic HF
ถ้าไม่มี comorbidities ดังรายการข้างต้น หลังจากที่เริ่มต้นด้วย maximally-tolerated intensity statin ให้ประเมินว่า LDL ลดลง ≥ 50% จาก baseline หรือ < 100 mg/dL หรือไม่ หากไม่เข้าเป้า สิ่งแรกที่ต้องประเมินคือ statin adherence และ statin intolerance เพิ่ม life-style modification พิจารณาให้ soluble dietary fiber ร่วมกับ phytosterol ลดและกำจัด ASCVD risk ที่เหลือทั้งหมด ถ้าหากยังไม่เข้าเป้าอีก จำเป็นต้องนั่งคุยกับคนไข้อีกครั้งถึงความจำเป็นและ risk-benefit ของการ add non-statin drug ที่สำคัญที่สุดคือความสมัครใจของคนไข้ ถ้าตกลง first line คือ ezetimibe 10 mg ต่อวัน เพิ่มเข้าไปใน regimen on top statin ถ้าหากมี ezetimibe intolerance และ TG ไม่ได้เกิน 300 mg/dL อาจพิจารณา Bile Acid Sequestrant (BAS) เป็น second line ถ้าสุดท้ายยังไม่เข้าเป้าหรือ tolerate ยาใหม่สองตัวนี้ไม่ได้ ให้คุยกับคนไข้อีกครั้งถึงการใช้ PCSK9i (alirocumab หรือ evolocumab) แบบเพิ่มเข้าไปหรือทดแทน statin เลย
╬ clinical ASCVD with comorbidities อย่างน้อย 1 อย่าง ถือว่าเป็น high risk ASCVD แนวทางเหมือนกับกลุ่มแรกทุกประการแตกต่างกันสองประเด็นเท่านั้นคือ หนึ่ง ใช้เป้าเป็น LDL ลดลง ≥ 50% จาก baseline หรือ < 70 mg/dL (ไม่ใช่ 100) และ นอกจาก LDL target แนะนำให้ใช้ Non-HDL < 100 mg/dL ร่วมด้วยในรายที่เป็นเบาหวาน เนื่องจากมีข้อมูลว่าผู้ป่วยเบาหวานที่มี ASCVD แม้ค่า LDL จะเข้าเป้าหาก Non-HDL ยังสูง มีความสัมพันธ์กับ risk ในการเกิด recurrent CV event
╬ clinical ASCVD with baseline LDL- C ≥ 190 mg/dL ถือว่าเป็นกลุ่มที่มีความเสี่ยงสูงมาก เนื่องจากเชื่อว่าคนไข้กลุ่มนี้ expose ต่อ LDL ระดับสูงมาตลอดทั้งชีวิต สัมพันธ์กับ HeFH หรือ HoFH familial hypercholesterolemia แนวทางเหมือนกับกลุ่มที่สอง target ใช้ ≥ 50% หรือ < 70 แตกต่างกันตรงที่ สามารถเริ่ม PCSK9i ได้เลย หากไม่สามารถเข้าเป้าได้ด้วย maximally-tolerated dose statin ร่วมกับ life-style modification, แก้ adherence และ กำจัด risk อื่นแล้ว โดยไม่ต้องใช้ ezetimibe หรือ BAS ก่อน นอกจากนั้นแนะนำให้ส่งปรึกษา เพื่อร่วมรักษากับ lipid specialist หรือ endocrinologist โดยเฉพาะการใช้ การรักษาอื่นๆเช่น mipomersen, lomitapide หรือ LDL apheresis
╬ No clinical ASCVD, baseline LDL- C ≥ 190 mg/dL เริ่มต้นด้วย maximally-tolerated intensity statin แนะนำให้ ใช้ target สองแบบ
แบบที่ 1 กรณีที่ มี risk อื่นร่วมด้วย ลด LDL ≥ 50% จาก baseline, LDL < 100 mg/dL, non-HDL < 130 mg/dL
แบบที่ 2 กรณีที่ไม่มี risk อื่น ลด LDL ≥ 50% จาก baseline, LDL < 130 mg/dL, non-HDL < 100 mg/dL
หลังไม่เข้าเป้าด้วย statin สามารถเริ่มต้นเป็น ezetimibe - BAS หรือจะเริ่มเป็น PCSK9i ก็ได้
╬ No clinical ASCVD, LDL-C 70 - 190 mg/dL + DM และ ASCVD risk < 7.5%
หลังจากเริ่มต้นด้วย moderate intensity statin ใช้ target LDL ลดลง ≥ 30% จาก baseline, LDL < 100 mg/dL, non-HDL < 130 mg/dL ถ้าไม่เข้าเป้าให้ขยับเป็น high intensity ก่อน แต่ถ้า high intensity ยังไม่สามารถเข้าเป้าได้อีก แต่เป้าจะเป็น > 50% นะครับไม่ใช่ 30 ถ้าใช้ high intensity ให้พิจารณาใช้ ezetimibe หรือ BAS เป็น second line ถ้า TG ไม่เกิน 300 mg/dL, BAS บางตัวอย่าง Colesevelam มี hypoglycemic effect ร่วมด้วย ไม่มีคำแนะนำให้ใช้ PCSK9i ในคนไข้กลุ่มนี้
หลังจากเริ่มต้นด้วย moderate intensity statin ใช้ target LDL ลดลง ≥ 30% จาก baseline, LDL < 100 mg/dL, non-HDL < 130 mg/dL ถ้าไม่เข้าเป้าให้ขยับเป็น high intensity ก่อน แต่ถ้า high intensity ยังไม่สามารถเข้าเป้าได้อีก แต่เป้าจะเป็น > 50% นะครับไม่ใช่ 30 ถ้าใช้ high intensity ให้พิจารณาใช้ ezetimibe หรือ BAS เป็น second line ถ้า TG ไม่เกิน 300 mg/dL, BAS บางตัวอย่าง Colesevelam มี hypoglycemic effect ร่วมด้วย ไม่มีคำแนะนำให้ใช้ PCSK9i ในคนไข้กลุ่มนี้
╬ No clinical ASCVD, LDL-C 70 - 190 mg/dL + DM และ ASCVD risk ≥ 7.5%
เหมือนกลุ่มที่ risk < 7.5% ทุกประการ เพียงแต่เปลี่ยน target จาก ≥ 30% เป็น 50% ส่วน LDL < 100, non-HDL < 130 เหมือนเดิม
เหมือนกลุ่มที่ risk < 7.5% ทุกประการ เพียงแต่เปลี่ยน target จาก ≥ 30% เป็น 50% ส่วน LDL < 100, non-HDL < 130 เหมือนเดิม
╬ No clinical ASCVD, No DM, LDL-C 70 - 190 mg/dL และ ASCVD risk ≥ 7.5%
เริ่มต้นด้วย moderte intensity statin ใช้ target LDL ลดลง ≥ 30% จาก baseline, LDL < 100 mg/dL ไม่ต้องใช้ non-HDL เพราะไม่ได้เป็นผู้ป่วยเบาหวาน ถ้าไม่เข้าเป้าให้ขยับเป็น high intensity แต่ถ้า high intensity ยังไม่สามารถเข้าเป้าได้อีก พีจารณาใช้ ezetimibe หรือ BAS เป็น second line ไม่มีคำแนะนำให้ใช้ PCSK9i ในคนไข้กลุ่มนี้เช่นกัน
เริ่มต้นด้วย moderte intensity statin ใช้ target LDL ลดลง ≥ 30% จาก baseline, LDL < 100 mg/dL ไม่ต้องใช้ non-HDL เพราะไม่ได้เป็นผู้ป่วยเบาหวาน ถ้าไม่เข้าเป้าให้ขยับเป็น high intensity แต่ถ้า high intensity ยังไม่สามารถเข้าเป้าได้อีก พีจารณาใช้ ezetimibe หรือ BAS เป็น second line ไม่มีคำแนะนำให้ใช้ PCSK9i ในคนไข้กลุ่มนี้เช่นกัน
เห็นมั๊ยครับไม่ยากเลย
• — — — — — — — —
สรุป Guideline ทั้งหมดในการรักษาไขมันเอาไว้ตอบสอบ
1. ACC 2016 + ACC/AHA 2013 (NCEP-ATP IV)
รายละเอียดตามที่ผมเขียนอธิบายเอาไว้ในโจทย์ ให้เข้าไปอ่านและจำ central illustration ทั้งหมด 5 ภาพจาก full paper
รายละเอียดตามที่ผมเขียนอธิบายเอาไว้ในโจทย์ ให้เข้าไปอ่านและจำ central illustration ทั้งหมด 5 ภาพจาก full paper
สิ่งที่ควรรู้อีกอย่างคือ ACC 2016 ถูกเขียนขึ้นหลังจาก landmark clinical trial ของ non-statin drug ถูกตีพิมพ์ออกมาในช่วงปี 2014 - 2015 ได้แก่ HPS2-THRIVE ที่แสดงให้เห็น no cardiovascular benefit และที่สำคัญยังมี harm จากการใช้ long-acting niacin/laropiprant add-on moderate intensity statin, IMPROVE-IT ของ ezetimibe และ OSLER, ODYSSEY ของ PCSK9i ที่ผมเคยรีวิวเอาไว้อย่างละเอียดตั้งแต่ปีที่แล้ว
จนถึงปัจจุบัน (April 2016) มี PCSK9i สองตัวที่ได้รับ FDA และ EMA approval ได้แก่ alirocumab และ evolucumab ใช้เป็น adjunctive therapy เสริม diet และ maximally tolerated dose ของ statin ใน clinical ASCVD หรือ HeFH สำหรับ evolucumab จะได้ label use เพิ่มเข้ามาสำหรับ HoFH ส่วน bococizumab ยังไม่ FDA-approved
.
.
.
.
2. ADA 2016 ให้อ่านใน part ของ lipid management หน้า S63 - S66 แค่ 4 หน้า รายละเอียดที่ต้องรู้ไว้ตอบสอบผมเขียนเอาไว้ด้านบนหมดแล้ว
3. ESC 2012 หลายๆประเทศในยุโรปยังใช้อยู่ ยกเว้นอังกฤษใช้ NICE
ไม่ว่าจะเป็น primary หรือ secondary prevention เลือกกลุ่มที่ควรให้ statin
โดยพิจารณาจาก total CV risk กับ baseline LDL ตามตารางนี้
http://s30.postimg.org/qcm2jjy8x/Picture2.jpg
ไม่ว่าจะเป็น primary หรือ secondary prevention เลือกกลุ่มที่ควรให้ statin
โดยพิจารณาจาก total CV risk กับ baseline LDL ตามตารางนี้
http://s30.postimg.org/qcm2jjy8x/Picture2.jpg
เมื่อเลือกแล้วให้ aim to LDL target ตาม total CV risk ของผู้ป่วย
http://s9.postimg.org/4wo5jm2en/Picture3.jpg
http://s9.postimg.org/4wo5jm2en/Picture3.jpg
total CV risk เป็น risk ในการเกิด first fatal CV event ใช้ SCORE chart ซึ่งมาจากข้อมูลของ European Cohort แยกเป็นกลุ่มประเทศ เสี่ยงมาก เสี่ยงน้อย อาจจะไม่สามารถปรับใช้กับคนไทยได้โดยตรง แม้จะใช้ SCORE ของกลุ่มประเทศเสี่ยงน้อยก็ตาม
http://s7.postimg.org/f1088o67v/F1_large.jpg
.
.
http://s7.postimg.org/f1088o67v/F1_large.jpg
.
.
4. NICE 2014
Secondary prevention ให้ Atorvastatin 80 ต่อวัน
Primary prevention ให้ Atorvastatin 20 ต่อวัน ในสี่กรณีดีงนี้
† ไม่ได้เป็นเบาหวานหรือโรคไต แต่ > 10% 10-year CVD risk จาก QRISK2 score
† T1DM ที่อายุเกิน 40 years เป็นมานานกว่า 10 ปี หรือมี diabetic nephropathy หรือมี CV risk อื่นร่วมด้วย
† T2DM ร่วมกับ > 10% 10-year CVD risk จาก QRISK2
† CKD
evaluate and treat fasting TG > 500
.
.
Secondary prevention ให้ Atorvastatin 80 ต่อวัน
Primary prevention ให้ Atorvastatin 20 ต่อวัน ในสี่กรณีดีงนี้
† ไม่ได้เป็นเบาหวานหรือโรคไต แต่ > 10% 10-year CVD risk จาก QRISK2 score
† T1DM ที่อายุเกิน 40 years เป็นมานานกว่า 10 ปี หรือมี diabetic nephropathy หรือมี CV risk อื่นร่วมด้วย
† T2DM ร่วมกับ > 10% 10-year CVD risk จาก QRISK2
† CKD
evaluate and treat fasting TG > 500
.
.
5. KDIGO 2013 ของหมอไต
pre-dialysis ที่อายุเกิน 50 ปี หรือ post KT ให้ statin ทุกราย
pre-dialysis อายุ 18 - 49 ปี ให้ statin หากมีข้อใดข้อหนึ่งดังต่อไปนี้
† known CAD
† DM (type 1 or 2)
† prior CVA
† estimated 10-year coronary risk > 10%
pre-dialysis ที่อายุเกิน 50 ปี หรือ post KT ให้ statin ทุกราย
pre-dialysis อายุ 18 - 49 ปี ให้ statin หากมีข้อใดข้อหนึ่งดังต่อไปนี้
† known CAD
† DM (type 1 or 2)
† prior CVA
† estimated 10-year coronary risk > 10%
การเลือกชนิดและขนาดของ statin
stage 1 - 2 ให้พิจารณาเหมือนคนที่ไม่ได้เป็นโรคไต
stage 3+, on dialysis, KT แนะนำ dose ของ statin แต่ละชนิดดังนี้ถ้าจำเป็นต้องให้
fluvastatin 80 mg
atorvastatin 20 mg
rosuvastatin 10 mg
simvastatin/ezetimibe 20/10 mg
simvastatin 40 mg
pravastatin 40 mg
pitavastatin 2 mg
ข้อมูลจาก meta-analysis การให้ statin (GREASE, CARDS, TNT, SPARCL) ลด CV outcome ในผู้ป่วย CKD แต่ renal outcome ไม่ชัดเจน ยังมี conflicting data
.
.
stage 1 - 2 ให้พิจารณาเหมือนคนที่ไม่ได้เป็นโรคไต
stage 3+, on dialysis, KT แนะนำ dose ของ statin แต่ละชนิดดังนี้ถ้าจำเป็นต้องให้
fluvastatin 80 mg
atorvastatin 20 mg
rosuvastatin 10 mg
simvastatin/ezetimibe 20/10 mg
simvastatin 40 mg
pravastatin 40 mg
pitavastatin 2 mg
ข้อมูลจาก meta-analysis การให้ statin (GREASE, CARDS, TNT, SPARCL) ลด CV outcome ในผู้ป่วย CKD แต่ renal outcome ไม่ชัดเจน ยังมี conflicting data
.
.
6. CPG เบาหวานไทยปี 2557-2558
Secondary prevention ให้ statin ทุกราย ตั้งเป้า LDL ลดลงมากกว่า 50% หรือ น้อยกว่า 70 mg/dL
Primary prevention ให้ statin สองกรณีดังนี้
† เบาหวานอายุ 40 ปีขึ้นไป ให้ statin โดยตั้งเป้า LDL ลดลงมากกว่า 30% หรือน้อยกว่า 100 mg/dL
† LDL > 190 mg/dL ตั้งเป้า LDL ลดลงมากกว่า 50%
ถ้าอายุน้อยกว่า 40 ปี ไม่มี CV risk ไม่จำเป็นต้องให้ statin
ถ้า Fasting TG > 500 พิจารณาให้ยาในกลุ่ม fibrate หรือ niacin เพื่อป้องกัน pancreatitis
.
.
Secondary prevention ให้ statin ทุกราย ตั้งเป้า LDL ลดลงมากกว่า 50% หรือ น้อยกว่า 70 mg/dL
Primary prevention ให้ statin สองกรณีดังนี้
† เบาหวานอายุ 40 ปีขึ้นไป ให้ statin โดยตั้งเป้า LDL ลดลงมากกว่า 30% หรือน้อยกว่า 100 mg/dL
† LDL > 190 mg/dL ตั้งเป้า LDL ลดลงมากกว่า 50%
ถ้าอายุน้อยกว่า 40 ปี ไม่มี CV risk ไม่จำเป็นต้องให้ statin
ถ้า Fasting TG > 500 พิจารณาให้ยาในกลุ่ม fibrate หรือ niacin เพื่อป้องกัน pancreatitis
.
.
written and reviewed by Lancelot and 1412
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น