การ appraise RCT
บทความดีๆจาก 1412 cardiology
บทความนี้ตั้งใจเขียนให้น้องแพทย์ประจำบ้านชั้นปีที่ 1 อ่านนะครับ เพราะต่อจากนี้ไปน้องๆจำเป็นต้องอ่านวารสารทางการแพทย์มากขึ้น ไม่ใช่เพียงแค่อ่านให้รู้ว่าเป็นการศึกษาอะไรและผลออกมาเป็นอย่างไร แต่ต้องประเมินความน่าเชื่อถือของการศึกษาไปพร้อมๆกันขณะที่อ่าน เราเรียกวิธีการประเมินความน่าเชื่อถือว่า appraisal ซึ่งประกอบด้วยสองส่วน คือ ความน่าเชื่อถือที่อยู่ภายในการศึกษานั้น (interval validity) และ ความน่าเชื่อถือเมื่อเทียบกับโลกที่อยู่ภายนอกการศึกษา (external validity) จึงทำให้การอ่านวารสารมีความซับซ้อนมากขึ้น ส่วนใหญ่น้องๆมักจะอ่านตั้งแต่บรรทัดแรกไล่ไปถึงบรรทัดสุดท้าย จำก็ไม่ค่อยได้ แล้วค่อยย้อนกลับมา appraise ซึ่งใช้พลังงานมาก เสียเวลา และ ไม่ค่อยได้ประสิทธิภาพเท่าที่ควร
อาจารย์แอดมินเพจอีก 4 ท่าน กับ พี่ พวกเรามีเทคนิคในการอ่านวารสารแทบจะเหมือนกันเลย ดังนั้นวันนี้พี่จะมาสรุปเทคนิคทั้งหมดในการอ่านให้อีกครั้งและเจาะลงรายละเอียดในการ appraise เปเปอร์ที่เป็นการศึกษาแบบ RCT ซึ่งเราเจอได้บ่อยกว่า สำหรับการศึกษาแบบอื่นๆ ไว้โอกาสหน้าพี่จะมาสอนให้อีกทีนะครับ
ขั้นตอนการอ่านวารสาร 3 ข้อ
1. อ่านชื่อเรื่องและ abstract ก่อนเสมอ abstract ที่ดีจะบอกข้อมูลการวิจัยที่สำคัญให้เราเกือบหมดแล้ว
2. ข้ามมาอ่าน Method ซึ่งเป็นส่วนที่สำคัญอันดับต้นๆของการวิจัย อ่านให้รู้ว่า นี่เป็นการศึกษาแบบไหน ใช้กลุ่มประชากรแบบไหน ทำอย่างไร ใช้วิธีการในการวิเคราะห์ข้อมูลอย่างไร
3. มองหาตารางที่แสดงผลการศึกษาหลักของการวิจัย ทุกการศึกษาจะต้องมีตารางนี้ เปรียบเหมือนแกนกลางของ manuscript อย่างเช่นรูปตัวอย่าง พี่ยกมาจากการศึกษา EMPA-REG OUTCOME เราจะใช้ตารางนี้เป็นแกนในการอ่านเพื่อโยงเข้าไปหา ข้อมูล กราฟ และ ตารางอื่นๆ ในเปเปอร์ทั้งหมด หมายความว่า ต่อจากนี้ ทุกอย่างที่เราจะอ่านเกิดจากการที่เราคิดก่อน เราอ่านแบบมีเป้าหมาย เราอ่านแบบมีแผนการ เราอ่านเพราะเราต้องการได้ข้อมูลมาประเมินความน่าเชื่อถือของการศึกษาในทุกๆประเด็น และมันน่าแปลกตรงที่ ถ้าเรา appraise อย่างละเอียด ผลการศึกษาเราจะจำได้แม่นมากโดยไม่ต้องตั้งใจจำเลย ตรงนี้จะทำให้น้องๆอ่านเปเปอร์ได้เร็วมากและไม่ใช่แค่เร็วอย่างเดียว ยังเก็บข้อมูลได้อย่างละเอียดและครบถ้วน ด้วยเวลาเท่าๆกัน บางทีเพื่อนยังอ่านได้สองสามหน้า แต่น้องอ่านจบพร้อมประเมินความน่าเชื่อถือเสร็จหมดแล้วเป็นต้น
วิธีคิดตามลำดับขณะที่มองตารางเป็นดังนี้
► Internal validity
→ อย่างแรกให้ประเมินจุดแข็งของการศึกษาแบบ RCT ก่อนเลย นั่นก็คือการควบคุมการศึกษา ประเมิน Bias สองชนิดที่เจอได้บ่อยที่สุด
→ allocation bias การศึกษานี้มีการ randomised หรือไม่? concealment? stratified? ข้อมูลนี้จะบอกไว้อย่างละเอียดในส่วน Method และให้น้องมาดูผลหลัง randomised ที่ตาราง baseline characteristic ในส่วน Result ว่าทั้งสองกลุ่มแตกต่างกันหรือไม่ อย่างไร
→ ascertainment bias ดูว่า blind กี่ข้าง (single-blinded, double-blinded) และ open-label มากน้อยแค่ไหน
→ ก่อนที่จะอ่านผลการศึกษาในตาราง ดูว่าการวิเคราะห์ผลเหล่านั้นใช้ intention-to-treat หรือ per-protocol analysis น้องๆคงรู้จักอยู่แล้วว่าทั้งสองอย่างนี้คืออะไร ทั้งสองวิธีมีทั้งข้อดีและข้อเสีย ข้อดีของ intention-to-treat คือ preserve randomization และ minimize allocation bias แต่ข้อเสียสำคัญคือ อาจทำให้ underestimate true effect ของยาศึกษา เพราะถ้ามี drop out มากหรือ compliance ไม่ดี คนไข้ก็ไม่ได้ใช้ยาจริงๆ สิ่งที่เรากลัวคือการใช้ intention-to-treat analysis อย่างเดียวใน non-inferiority trial เราอาจจะ reject null และสรุป non-inferiority ทั้งๆที่จริงๆแล้วไม่ใช่ดังนั้นถ้าหากเป็น intention-to-treat เราจำเป็นต้องดู compliance และ drop out rate เสมอ เพื่อประเมินความน่าเชื่อถือของผลการศึกษา ในทางตรงข้าม per-protocol ข้อดีคือ explanatory คือบอกผลของยานั้นได้ใกล้เคียงสิ่งที่เป็นจริงๆ เพราะเราวิเคราะห์ข้อมูลเฉพาะคนไข้ที่กินยาจริง และข้อดีอีกอย่างคือ pragmatic หมายถึงใกล้เคียงกับการรักษาคนไข้ในชีวิตจริง (ตรงนี้จะเพิ่มน้ำหนักของ external validity) แต่ข้อเสียคือ เราสูญเสีย initial randomization ไป
→ ดูที่ outcome ทั้ง primary และ secondary outcome ว่ามีอะไรบ้าง ทั้งหมดเป็น pre-specified หรือไม่ ผลการศึกษาบางอย่างมาเพิ่มเติมตอนหลัง ความน่าเชื่อถือในการแปลผลอาจจะลดลง นอกจากนั้นดูว่า outcome ทั้งหมดเป็น reflective outcome หรือไม่ หมายถึงได้รับการพิสูจน์ว่าได้ประโยชน์จริงในกลุ่มควบคุมกรณีที่ไม่ใช่ placebo (active control) อย่างเช่นในการศึกษาที่เป็น non-inferiority trial
→ ดู minimal และ mean/median follow up time ว่าสั้นเกินกว่าที่จะเห็นความแตกต่างของ outcome ทุกตัวที่เราประเมินไว้ข้างต้นหรือไม่
→ หลังจากนั้นให้มองไปที่ event rate ของ primary outcome ในกลุ่มควบคุมก่อนเลยครับ ว่าน้อยกว่าค่าที่ใช้ในการคำนวณ sample size หรือไม่ ตรงนี้สำคัญมาก ส่วนใหญ่จะเกินอยู่แล้ว แต่ถ้าน้อยกว่าเมื่อไหร่ การศึกษานี้อาจจะ underpower ถ้าหากเป็น non-inferiority trial ต้องมองหา non-inferiority margin ด้วยเสมอว่า set ไว้กว้างเกินไปหรือไม่ พี่เขียนรายละเอียดของการศึกษาแบบ non-inferiority trial ไว้อย่างละเอียด ย้อนไปอ่านได้ที่
หรือ ใน Blog ที่รวบรวมมาไว้แล้ว http://cardaicnursenote.blogspot.com/2016/06/non-inferiority-trial.html
→ ดู crude event rate ของทุก outcome ทั้ง primary, secondary, tertiary และ safety ว่าเกิดขึ้นเท่าไหร่และใช้หน่วยอะไร อย่าง EMPA-REG ใช้ rate/1000 patient-years ซึ่งหน่วยนี้มักจะเป็นหน่วยที่ใช้ในการคำนวณ N
→ ประเมิน magnitude ของ outcome ด้วยการเอามาลบกันก่อน เรียกว่า absolute risk reduction ส่วนกลับของมันคือ NNT ถ้าดูสัดส่วนก็จะเป็น relative risk นี่จะเป็นส่วนที่เราใช้ประเมิน "clinical significance" ความต่างนี้ถือว่ามากน้อยแค่ไหนในทางคลีนิค จากนั้นให้น้องดูค่าความเชื่อมั่นว่า 95% ของผลที่เราเห็น จะออกมาในทิศทางนี้จริงรึเปล่า โดยดูที่ช่วง 95% CI และ p-value สิ่งนี้เรียกว่า "statistical significance" ซึ่งต้องดูควบคู่กันไปเสมอ
→ เมื่อวิเคราะห์ทุกอย่างในตารางเสร็จหมดแล้ว ให้ขยับไปดูกราฟที่มักจะเป็น survivial curve หรือ cumulative Hazard ratio พร้อมกับค่า p-value เพื่อให้เห็นภาพรวมของผลการศึกษาที่วิ่งไปบนแกนของเวลา (เรื่องการอ่าน survival curve ไว้วันหลังพี่จะมาสอนน้องๆอ่านอย่างละเอียดอีกทีนะครับ)
→ เลื่อนไปดู subgroup analysis ดูว่า interaction p value ออกมา sig หรือไม่ ถ้า sig ก็แสดงว่าผลการศึกษาในกลุ่มย่อยนั้นมีแนวโน้มที่จะไม่ไปในทิศทางเดียวกันกับผลการศึกษารวม
► External validity
→ เทคนิคของพี่คือ ให้น้องดู inclusion และ exclusion criteria ก่อนว่าประชากรศึกษาตรงตามเวชปฏิบัติจริงของเรามากน้อยแค่ไหน จากนั้นดู intervention และวิธีในการปฏิบัติกับคนไข้ทั้งหมดตลอดการศึกษาใน protocol ว่าสามารถทำได้จริงขนาดไหน
→ ดู outcome อันนั้นว่าเป็น outcome ที่ได้ประโยชน์กับคนไข้รึเปล่า ดู clinical significance ของ outcome จากการประเมินจาก Internal validity บางการศึกษาได้ประโยชน์จริง มีนัยสำคัญทางสถิติ แต่ magnitude มันน้อยเหลือเกิน และเราอาจจะไม่สามารถทำตาม protocol แบบการศึกษาต้นฉบับได้ ทั้งหมดนี้ก็คือ external validity แบบใช้งานจริงเวลาอ่านวารสาร
► ในเปเปอร์จะมีส่วนที่เรียกว่า Discussion น้องเก็บเอาไว้สุดท้ายเลย พี่แนะนำให้น้องๆมี Appraisal ทั้งหมดในใจ ก่อนไปอ่าน และอ่าน Discussion เพื่อดูว่า ทีมผู้วิจัยประเมินการศึกษาของเค้าเองไว้อย่างไร เหมือนหรือแตกต่างจากความคิดเรามากแค่ไหน เพื่อจะนำไปสู่ความคิดสุดท้ายหรือ Final Thought ที่ได้จากเปเปอร์
หวังว่าจะเป็นประโยชน์กับน้องแพทย์ประจำบ้านปีแรกใช้เป็นแนวทางในการอ่านวารสารทางการแพทย์อย่างมีประสิทธิภาพและสนุกมากขึ้น สุดท้ายพี่ขออวยพรให้น้องๆมีความสุขในการเรียนและฝึกอบรมทุกคนนะครับ
Wipat
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น