ขอขอบคุณเพจวิชาการทางการแพทย์ที่ดีที่สุด https://www.facebook.com/permalink.php?story_fbid=522683051272128&id=371793389694429&substory_index=0
ยา 5 อย่างใน ICU ที่เราต้องรู้จักมันเป็นอย่างดี
ดีอย่างเดียวไม่พอ ต้องดีที่สุด ไม่อย่างนั้นเราก็ไม่ต่างอะไรจากทหารที่ออกรบ ถือปืนไปหนึ่งกระบอกลั่นไกเป็นอย่างเดียว แต่ไม่ได้รู้จักมันจริงๆ ย่อมแตกต่างจากทหารที่ฝึกการใช้อาวุธเหล่านั้นมาอย่างชำนาญ หลับตาก็ประกอบปืนได้ รู้ ความแรง การกระจายของกระสุน การดีดของปืน ระยะยิงหวังผล หรือ แม้แต่ทักษะการต่อสู้ระยะประชิด เวลาที่ถูกปลดอาวุธ
Adrenaline
หรือ Epinephrine จับกับทั้ง alpha และ beta receptor
เรามักจะใช้ drip ต่อหลังคนไข้ arrest และปั้มขึ้น
adrenaline 1 amp ปริมาตร 1 cc มี ยา 1 mg
ตอนคนไข้ arrest เราสั่งฉีด adrenaline 1 amp
ต้องเอา 1 amp ที่มี 1 ml นั้นมาผสม NSS 9ml ก่อนเพื่อเจือจาง
ก่อนจะฉีดเข้าเส้นเลือดเป็นปริมาตร 10 ml ก็จะได้ยา 1 mg
ถ้าฉีดโดยไม่เจือจางเลย นอกจากยาไม่เข้าอาจจะเสียเส้นไปเลย หากเกิด extravasation เพื่อป้องกัน tissue necrosis แนะนำให้ใช้ phentolamine 5 - 10 mg ผสมใน saline 10 - 15 cc
หรือ Epinephrine จับกับทั้ง alpha และ beta receptor
เรามักจะใช้ drip ต่อหลังคนไข้ arrest และปั้มขึ้น
adrenaline 1 amp ปริมาตร 1 cc มี ยา 1 mg
ตอนคนไข้ arrest เราสั่งฉีด adrenaline 1 amp
ต้องเอา 1 amp ที่มี 1 ml นั้นมาผสม NSS 9ml ก่อนเพื่อเจือจาง
ก่อนจะฉีดเข้าเส้นเลือดเป็นปริมาตร 10 ml ก็จะได้ยา 1 mg
ถ้าฉีดโดยไม่เจือจางเลย นอกจากยาไม่เข้าอาจจะเสียเส้นไปเลย หากเกิด extravasation เพื่อป้องกัน tissue necrosis แนะนำให้ใช้ phentolamine 5 - 10 mg ผสมใน saline 10 - 15 cc
ส่วนการ drip ในกรณีที่เป็น post resuscitation
ใช้ adrenaline แบบที่ใช้ push ตอน CPR นั่นหล่ะครับ
เอามา 10 amps หรือ 10mg ผสมน้ำหรือ saline ก็ได้ 100 ml
ขออย่างเดียวอย่าใช้สารละลายที่เป็นด่าง เช่น bicarb
ใช้ adrenaline แบบที่ใช้ push ตอน CPR นั่นหล่ะครับ
เอามา 10 amps หรือ 10mg ผสมน้ำหรือ saline ก็ได้ 100 ml
ขออย่างเดียวอย่าใช้สารละลายที่เป็นด่าง เช่น bicarb
ให้เริ่มที่ 0.1–0.5 mcg/kg/min หรือ 7–35 mcg/min ในผู้ใหญ่นน.ตัว 70 กก. วิธีคำนวณมือ คิดแบบ dopamine ด้านล่างเลยครับ เนื่องจาก epinephrine ออกฤทธิ์ค่อนข้างรุนแรง โดยเฉพาะต่อหัวใจ โอกาสที่จะกระตุ้นให้เกิด VT/VF ก็มี ดังนั้นเราไม่ควรให้ใน
scenario อื่นที่ไม่ใช่ post arrest หรือ anaphylactic shock
scenario อื่นที่ไม่ใช่ post arrest หรือ anaphylactic shock
► ใน 2015 CPR Guideline แนะนำข้อบ่งใช้ adrenaline เอาไว้สามข้อคือ
1. treat severe hypotension (SBP < 70 mmHg)
2. anaphylaxis associated with hemodynamic instability or respiratory distress
3. symptomatic bradycardia if atropine and transcutaneous pacing fail or if pacing is not available
1. treat severe hypotension (SBP < 70 mmHg)
2. anaphylaxis associated with hemodynamic instability or respiratory distress
3. symptomatic bradycardia if atropine and transcutaneous pacing fail or if pacing is not available
Norepinephrine
หรือ Levophed ถือเป็น exogenous Norepinephrine นะครับ ออกฤทธิ์โดยจับกับ alpha 1 receptor เป็นหลัก เรียกว่า potent เลยหล่ะ แต่แทบไม่จับกับ beta receptor ทำให้
heart rate ไม่สูงมาก และ contractility ของหัวใจ ก็ไม่ค่อยเปลี่ยนแปลงมาก เหมาะกับการดึงความดันขึ้นใน distributive หรือ vasodilatory shock เช่น sepsis โดยเราไม่อยากไปยุ่งกับหัวใจมากนัก
หรือ Levophed ถือเป็น exogenous Norepinephrine นะครับ ออกฤทธิ์โดยจับกับ alpha 1 receptor เป็นหลัก เรียกว่า potent เลยหล่ะ แต่แทบไม่จับกับ beta receptor ทำให้
heart rate ไม่สูงมาก และ contractility ของหัวใจ ก็ไม่ค่อยเปลี่ยนแปลงมาก เหมาะกับการดึงความดันขึ้นใน distributive หรือ vasodilatory shock เช่น sepsis โดยเราไม่อยากไปยุ่งกับหัวใจมากนัก
การใช้ต้องระวังในผู้ป่วยที่มี ongoing myocardial ischemia เพราะด้วยกลไกของยา จะเพิ่ม myocardial oxygen comsumption และทุกครั้งก่อนเริ่ม Levophed ต้องมั่นใจว่าผู้ป่วยได้ volume เพียงพอ
การให้ทั้ง dopa และ levo ในขนาดสูงมากคู่กัน ถือว่าไม่มีความจำเป็น หากเราเข้าใจกลไกของมันจริงๆ
levophed จะมาในรูปของ vial โดย 1 vial มี 4 mg
เรามักจะใช้ 2 ขวดหรือ 8 mg ผสมน้ำ 250 ml
ห้ามผสมใน saline เด็ดขาด จำไว้เลยนะครับ
อัตราส่วนจะเป็น 1:31
หรือถ้าเราผสมน้ำ 100 ml
อัตราส่วนจะเป็น 1:12
ดังนั้นถ้าคุณหมอบอก 1:10 พยาบาลจะอึ้งๆไป
ก่อนจะถามคุณหมอว่า 12 ได้มั๊ยคะ
เพราะถ้าจะทำให้เป็น 1:10 ต้องทิ้งออกนิดหน่อยเพื่อให้พอดี
เรามักจะใช้ 2 ขวดหรือ 8 mg ผสมน้ำ 250 ml
ห้ามผสมใน saline เด็ดขาด จำไว้เลยนะครับ
อัตราส่วนจะเป็น 1:31
หรือถ้าเราผสมน้ำ 100 ml
อัตราส่วนจะเป็น 1:12
ดังนั้นถ้าคุณหมอบอก 1:10 พยาบาลจะอึ้งๆไป
ก่อนจะถามคุณหมอว่า 12 ได้มั๊ยคะ
เพราะถ้าจะทำให้เป็น 1:10 ต้องทิ้งออกนิดหน่อยเพื่อให้พอดี
เรามักจะเริ่มให้ในขนาด 0.1 - 0.5 mcg/kg/min
ส่วนใหญจะเริ่มที่ราวๆ
0.2 mcg/kg/min หรือ 10 mcg/min
ซึ่งถ้าเราผสม 1:31 แบบพิมพ์นิยม ก็จะเป็น 20 ml/h
ดังนั้นต่อไปถ้าคุณหมอบอกพยาบาลว่าเอา levophed 2 vial ผสมน้ำ 250 ml drip 15-20 ml/h นอกจากจะชัดเจนแล้ว ยังดูสมาร์ทอีกด้วย
ส่วนใหญจะเริ่มที่ราวๆ
0.2 mcg/kg/min หรือ 10 mcg/min
ซึ่งถ้าเราผสม 1:31 แบบพิมพ์นิยม ก็จะเป็น 20 ml/h
ดังนั้นต่อไปถ้าคุณหมอบอกพยาบาลว่าเอา levophed 2 vial ผสมน้ำ 250 ml drip 15-20 ml/h นอกจากจะชัดเจนแล้ว ยังดูสมาร์ทอีกด้วย
► ใน 2015 CPR Guideline แนะนำข้อบ่งใช้สำหรับ Norepinephrine หนึ่งข้อ
treat severe hypotension ( SBP <70 mm Hg) and a low total peripheral resistance
treat severe hypotension ( SBP <70 mm Hg) and a low total peripheral resistance
Dopamine
เป็นสารเคมีธรรมชาติที่ เป็น immediate precursor ของ norepinephrine (NE) เราให้ด้วยการ drip ไม่ push นะครับ
dopamine จะมาในรูปของหลอดยา หรือ ampule
ใน 1 amp มี ยาอยู่ 250mg
เวลาผสมเราจะมีเลขอัตราส่วนเป็น 1:1 หรือ 2:1 มันคือ mg:mL 1:1 ก็คือ 250mg หรือ 1 amp ผสมน้ำ 250 mL ถ้า 2:1 ก็ 2 amp ต่อน้ำ 250 mL นั่นเอง
นอกจากน้ำเช่น D5W, D10W แล้ว ผสมใน NSS, D5NSS หรือ RLS ก็ได้ขออย่างเดียวอย่าใช้สารละลายที่เป็นด่าง
หากใช้ dopamine ไปแล้วถุงเริ่มเปลี่ยนเป็นสีเหลือง ให้หยุดยาทันที เพราะเป็นสัญญาณว่ายาไม่คงสภาพ
วิธีคำนวณ ถ้าคุณหมออยากได้ 10 mcg/kg/min
ก็คูณน้ำหนักคนไข้ เช่น 50 kg ก็เป็น 500 mcg/min
หรือ 60 x 500 = 30,000 mcg/h
สมมุติยาที่เราผสมเป็น 1:1 นั่นคือ 1 ml มี 1000 mcg
ก็คือ 30,000/1000 = 30 ml/h นั่นเอง ง่ายมั๊ยครับ
เป็นสารเคมีธรรมชาติที่ เป็น immediate precursor ของ norepinephrine (NE) เราให้ด้วยการ drip ไม่ push นะครับ
dopamine จะมาในรูปของหลอดยา หรือ ampule
ใน 1 amp มี ยาอยู่ 250mg
เวลาผสมเราจะมีเลขอัตราส่วนเป็น 1:1 หรือ 2:1 มันคือ mg:mL 1:1 ก็คือ 250mg หรือ 1 amp ผสมน้ำ 250 mL ถ้า 2:1 ก็ 2 amp ต่อน้ำ 250 mL นั่นเอง
นอกจากน้ำเช่น D5W, D10W แล้ว ผสมใน NSS, D5NSS หรือ RLS ก็ได้ขออย่างเดียวอย่าใช้สารละลายที่เป็นด่าง
หากใช้ dopamine ไปแล้วถุงเริ่มเปลี่ยนเป็นสีเหลือง ให้หยุดยาทันที เพราะเป็นสัญญาณว่ายาไม่คงสภาพ
วิธีคำนวณ ถ้าคุณหมออยากได้ 10 mcg/kg/min
ก็คูณน้ำหนักคนไข้ เช่น 50 kg ก็เป็น 500 mcg/min
หรือ 60 x 500 = 30,000 mcg/h
สมมุติยาที่เราผสมเป็น 1:1 นั่นคือ 1 ml มี 1000 mcg
ก็คือ 30,000/1000 = 30 ml/h นั่นเอง ง่ายมั๊ยครับ
แนะนำให้เริ่มที่ 5 - 10 mcg/kg/min
dopamine เพิ่มความดันโดยออกฤทธิ์ที่ alpha 1 receptor เพิ่มการหลั่ง และลด reuptake ของ norephinephrine (NE) ใน sympathetic synapse เพิ่มการหดตัวของหลอดเลือดส่วนปลาย พูดอีกอย่างก็คือเพิ่ม endogenous NE นั่นเอง แต่ต้องเป็น dopamine ในขนาดสูงมากๆเท่านั้น นะครับ คือ >10 mcg/kg/min
หากเป็น intermediate dose คือ 3 - 10 mcg/kg/min จะออกฤทธิ์ alpha
1 ไม่มาก แต่จะเป็นช่วงที่ออกฤทธิ์ต่อ beta 1 receptor แทน ทำให้
myocardial contractility และ heart rate เพิ่มขึ้น หาก volume คนไข้พอ
heart คนไข้ดี การให้ dose ช่วงนี้ก็สามารถเพิ่้มความดันได้เช่นกันแต่ไม่
มากเท่ากลไกที่ผ่าน alpha 1
1 ไม่มาก แต่จะเป็นช่วงที่ออกฤทธิ์ต่อ beta 1 receptor แทน ทำให้
myocardial contractility และ heart rate เพิ่มขึ้น หาก volume คนไข้พอ
heart คนไข้ดี การให้ dose ช่วงนี้ก็สามารถเพิ่้มความดันได้เช่นกันแต่ไม่
มากเท่ากลไกที่ผ่าน alpha 1
ขนาดที่ต่ำกว่า 3 mcg/kg/min จะออกฤทธิ์กับ Dopaminergic receptor ทั้ง D1 และ D2 ใน synapse เช่นกัน แต่ส่งผลให้เกิด vasodilation ใน เส้นเลือดไต ลำไล้ หัวใจ บางคนเรียกว่า renal dose แต่ก็ยังเป็นที่ถกเถียง กันอยู่นะครับ บางคนก็ไม่เชื่อว่าเพิ่ม urine output ได้จริง
ส่วนใหญ่ขนาดยาเราจะไม่ให้เกิน 20 - 30 mcg/kg/min เพราะถึงขึ้นไปที่ max 50 mccg/kg/min ผลที่ได้อาจไม่ต่างกันมากเนื่องจากกลไกของมัน เป็นการเพิ่ม endogeneous NE ใน sympathetic synapse ถ้าให้ถึง 30 แล้วยังไม่ดีัขึ้น ควรจะถอยออกมาประเมินใหม่อีกรอบ
dopamine เพิ่ม heart rate ผ่าน beta 1 ได้ดีกว่า dobutamine ซึ่งก็เป็น ข้อแตกต่างอันหนึ่งของทั้งสองตัว เราถึงไม่นิยมให้ drip dobutamine ใน symptomatic bradycardia แต่แนะนำให้ใช้ dopamine นั่นเอง
► ใน 2015 CPR Guideline แนะนำข้อบ่งใช้สำหรับ Dopamine ไว้ข้อเดียวนั่นก็คือ
treat hypotension (SBP < 90 mmHg, especially if it is associated with symptomatic bradycardia
treat hypotension (SBP < 90 mmHg, especially if it is associated with symptomatic bradycardia
Dobutamine
เป็นสารสังเคราะห์ catecholamine
(+) isomer จับกับ beta 1 และ beta 2 receptor
ในอัตราส่วน 3:1 ไม่จับกับ dopaminergic receptor เลย
(-) isomer จับกับ alpha 1 receptor น้อยมาก ต้องให้ขนาดสูงมากๆจึงจะจับ ช่วยเพิ่มความดันได้ ผ่าน beta 1 agonist โดยการเพิ่ม contractility ของหัวใจ เพิ่ม cardiac outout แต่ทว่า beta 2 จะออกฤทธิ์ต้าน จาก vasodilatory effect ทำให้ความดันไม่เปลี่ยนแปลงมากนัก จนกว่าจะเพิ่มขนาดไปแตะ 15 - 20 mcg/kg/min alpha 1 จะชนะ beta 2 ทำให้เพิ่ม SVR ได้ในระดับนึง แต่ยังไงก็เพิ่มความดันได้ไม่มากเท่า dopamine dobutamine ช่วย augment cardiac output แต่ตัวมันไม่จัดว่าเป็น pressors
เป็นสารสังเคราะห์ catecholamine
(+) isomer จับกับ beta 1 และ beta 2 receptor
ในอัตราส่วน 3:1 ไม่จับกับ dopaminergic receptor เลย
(-) isomer จับกับ alpha 1 receptor น้อยมาก ต้องให้ขนาดสูงมากๆจึงจะจับ ช่วยเพิ่มความดันได้ ผ่าน beta 1 agonist โดยการเพิ่ม contractility ของหัวใจ เพิ่ม cardiac outout แต่ทว่า beta 2 จะออกฤทธิ์ต้าน จาก vasodilatory effect ทำให้ความดันไม่เปลี่ยนแปลงมากนัก จนกว่าจะเพิ่มขนาดไปแตะ 15 - 20 mcg/kg/min alpha 1 จะชนะ beta 2 ทำให้เพิ่ม SVR ได้ในระดับนึง แต่ยังไงก็เพิ่มความดันได้ไม่มากเท่า dopamine dobutamine ช่วย augment cardiac output แต่ตัวมันไม่จัดว่าเป็น pressors
แนะนำให้เริ่มที่ 5 - 10 mcg/kg/min
dobutamine จำหน่ายในรูปของ vial หรือขวด
1 vial มี 20ml บรรจุยา 250 mg เท่ากับ dopamine 1 amp
การผสมทำเหมือน dopa คำนวณแบบ dopa
แต่ข้อสังเกตคือ ผสมแล้ว dobu จะให้สีชมพูเรื่อๆได้ แต่ไม่เป็นอันตราย
1 vial มี 20ml บรรจุยา 250 mg เท่ากับ dopamine 1 amp
การผสมทำเหมือน dopa คำนวณแบบ dopa
แต่ข้อสังเกตคือ ผสมแล้ว dobu จะให้สีชมพูเรื่อๆได้ แต่ไม่เป็นอันตราย
► ใน 2015 CPR Guideline ไม่ได้เขียนข้อบ่งใช้เอาไว้ชัดเจน แต่โดยทั่วไป
เราพิจารณาให้ dobutamine ใน shock หรือ HF ที่มี poor LV systolic function และไม่มี acute myocardial ischemia หรือ infarction
เราพิจารณาให้ dobutamine ใน shock หรือ HF ที่มี poor LV systolic function และไม่มี acute myocardial ischemia หรือ infarction
*** พี่ไม่แนะนำให้ยาพร้อมกันสามตัว Dopa Dobu Levophed ในขนาดสูงสุดควรเลือกเอาออกซักหนึ่งตัว แก้สาเหตุ หรือพิจารณา mechanical support เพราะนอกจากไม่เกิดประโยชน์อะไรแล้วตามกลไกที่อธิบายเอาไว้ข้างต้น ยังอาจทำให้คนไข้เสียชีวิตเร็วขึ้นจาก VA ขีดเส้นใต้สามเส้น
Milrinone
หรือ Primacor เป็น Phosphodiesterase (PDE) inhibitors ถือเป็น nonadrenergic agent ออกฤทธิ์คล้ายกับ dobutamine แต่มี chronotropic effect ที่ผ่าน beta-1 receptor น้อยกว่ามาก ทำให้ tachycardia หรือมี proarrhythmia น้อยกว่า กลไกหลักของยาจะเป็น positive inotropic เพิ่ม myocardial contractility ข้อเสียคือ vasodilatory effect ซึ่งทำให้เกิด hypotension และไม่ควรใช้ในผู้ป่วยที่ shock หรือมีความดันต่ำ
หรือ Primacor เป็น Phosphodiesterase (PDE) inhibitors ถือเป็น nonadrenergic agent ออกฤทธิ์คล้ายกับ dobutamine แต่มี chronotropic effect ที่ผ่าน beta-1 receptor น้อยกว่ามาก ทำให้ tachycardia หรือมี proarrhythmia น้อยกว่า กลไกหลักของยาจะเป็น positive inotropic เพิ่ม myocardial contractility ข้อเสียคือ vasodilatory effect ซึ่งทำให้เกิด hypotension และไม่ควรใช้ในผู้ป่วยที่ shock หรือมีความดันต่ำ
แนะนำให้โหลด 50 mcg/kg ใน 10 นาที จากนั้น drip 0.375 mcg/kg/min
► ใน 2015 CPR Guideline แนะนำให้ใช้เพิ่ม cardiac output เป็นหลัก ใน acute decompensated heart failure ที่ไม่อยู่ในภาวะ shock
1412
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น