สอนดู AF with Wolf

พี่จะสอนวิธีทำข้อสอบ ECG แบบนี้ให้ครับ

https://www.facebook.com/371793389694429/photos/a.371873473019754.1073741828.371793389694429/506680706205696/?type=3&theater

(สำหรับเรซิเดนท์)
ไม่รู้อะไรเลย อย่าเงียบ อย่าสตัน
อย่างน้อยให้อ่านว่า tachycardia ไม่ใช่ artifact ยังไงก็ได้คะแนน ไม่ใช่ 0 แน่ๆ
ถ้าเป็น artifact เราจะเห็น QRS ของคนไข้ฝังอยู่ หรือ แทรกไปกับส่วนที่เป็น artifact
ถ้าผู้ออกข้อสอบต้องการให้มันเป็น artifact มันต้องชัด เพราะเราเห็นแค่ ECG อย่างเดียว
ถ้าไม่ชัด ข้อสอบก็อาจไม่ถูกคัดเลือกให้ผ่านมาถึงมือเราได้

นึกอะไรต่อไม่ออกให้ดูว่าเป็นตัวกว้างหรือไม่?
กว้างทุกตัวคือ กว้าง
กว้างบ้างแคบบ้างคือ กว้าง
เมื่อมาดู ECG แผ่นนี้คือ กว้าง ดังนั้นให้อ่านว่า Wide Complex Tachycardia
ได้คะแนนเพิ่มขึ้นมาแล้วอีกนิดนึง

regular หรือไม่? regular ในที่นี้คือ cycle length หรือ R-R interval นะครับ
คำตอบคือ ไม่ regular ถูกมั๊ยครับ
เราก็จะอ่านได้ว่า Irregular Wide Complex Tachycardia

ต่อมาให้อ่าน rate เทคนิคการอ่าน rate ในข้อสอบ กรณีที่มัน irregular แล้วเร็วมากๆแบบนี้ มีสามวิธีด้วยกัน

1. เหลือบตาไปดูที่เครื่องอ่านที่หัวมุมกระดาษ ง่ายสุด เช่น เครื่องอ่าน 214 ก็ตอบอาจารย์ว่า > 200 เป็นต้น

2. ถ้าไม่มี ให้นับทั้งแผ่นว่ามีกี่ beats นับเฉพาะด้านล่างที่รันยาวๆนะ ไม่ใช่นับมันทุก lead นับทั้งแผ่นนะครับ ได้เท่าไหร่เอาไปคูณ 6 เลย นั่นคือ rate เพราะ standard speed 12 lead ใช้เวลา 10 วินาที
แล้วเวลานับ ให้นับในใจ ไม่ต้องเอานิ้วไปจิ้มนับออกเสียง 1,2,3,4, .... อายเค้านะครับ เสียราคาเลย มีมาด มีทรงนิดนึง

3. ถ้าดูแล้วมีช่วงที่ติดกันเป็นกลุ่มเยอะ SD ไม่กว้าง ให้อ่าน rate ในกลุ่มใหญ่นั้น แล้วกะคร่าวๆได้เลย เปรียบเหมือนค่ามัธยฐาน

สรุปข้อนี้ให้อ่านว่า Irregular Wide Complex Tachycardia, rate > 200
หล่อเลยครับ ได้คะแนนเกินครึ่งแล้วแน่นอน แต่ถ้าอยากได้เต็ม

ให้จำไว้สามอย่าง เวลาเจอ irregular WCT แบบนี้

1. AF with Wolf - irregular QRS width
2. AF with Aberrancy - regular QRS width, rate < 150 - 200
3. Polymorphic VT - ใน lead เดียวกันมี varying ของ amplitude

ถ้าเกิดไม่รู้จริงๆ หรือ ตื่นเต้นมาก จำเป็นต้องเดา ให้เลือก AF with Wolf ไปก่อน โอกาสถูกสูง เพราะข้อสอบเรซิเดนท์ จะเอา polymorphic VT มาออกก็อาจจะง่ายไป
ถ้าเอามาจริงๆ ก็มักจะเหน็บ initiation ที่เป็น long-short sequence มาให้สวยงาม ส่วน AF with aberrancy ก็ออกได้เหมือนกัน แต่โอกาสน้อยลดหลั่นลงมา ข้อสอบ cardio ที่ให้เรซิเดนท์ทำ ควรจะมี practical point
ที่บรรลุวัตถุประสงค์ของการอบรมแพทย์ประจำบ้านอายุรศาสตร์

ข้อนี้เฉลย AF with Wolf นะครับ

...............................................

(สำหรับเฟลโล่)
AF with Wolf ถูกมั๊ยครับ เห็นก็รู้แล้ว มองแล้วตอบเลย
แต่ชีวิตจริงมันไม่ง่ายขนาดนั้น มันไม่ได้สวยงามเหมือนในข้อสอบ หรือภาพในแบบเรียนของกระทรวง
ภาพนี้ - polymorphic VT ชัดเจนมาก
ภาพนี้ - monomorphic VT เห็นแบบนี้นะ
ภาพนี้ - AF with Wolf เหมือนในภาพตัวอย่าง จำไว้นะ
โลกสวยมาก วิ่งไปในทุ่งหญ้าเขียวขจี
.
.

จุดตายที่ 1 "Irregularity"

กรณีที่เห็น irregular WCT แบบนี้ สำคัญที่สุดคือ cycle length จำไว้เลยนะครับ ยังไม่ต้องดูอย่างอื่น น้องดู cycle length ก่อน
พยายามบอก baseline rhythm ให้ได้ก่อน ว่ามาจากข้างบน หรือ ข้างล่าง ใน rate ที่เร็วระดับ 200+ แบบนี้ ถ้าไม่ใช่ VF เราจะไม่เห็น irregularity ได้ในระดับที่ AF สามารถทำได้ น้องลองดู ECG แผ่นนี้ เห็น degree of irregularity ของ R-R interval มั๊ยครับ irregular ขนาดนี้ AF แน่นอน ไม่ใช่ VT ในทางตรงข้าม ถ้า irregularity ไม่มาก เราจะยังตัด AF ออกไปไม่ได้นะครับ อันนี้จะยากเลย ต้องอาศัยดูอย่างอื่นประกอบ
.
.

จุดตายที่ 2 "R-R interval"

monomorphic VT เราจะถูกสอนมาตลอดว่า จะต้อง regular ด้วยกลไกแบบ reentry
แต่ในชีวิตจริง มันไม่ได้ regular เสมอไปนะครับ ยกตัวอย่างช่วงแรกที่เกิด VT อาจจะเห็น irregularity ได้เล็กน้อย

หรือ VT ในกลไกแบบ reentry เอง บางครั้งอาจมี QRS morphology และ cycle lenth
ที่ไม่คงที่ได้ แต่ cycle length จะต่างกันเล็กน้อย ไม่มากเหมือน AF เช่นกรณีที่
1. circuit เดียวแต่มีมากกว่า 1 exit site
2. มากกว่า 1 circuit แต่ใช้ isthmus ร่วมกัน (shared isthmus)
3. มีการ activate หรือ trigger กันเองจาก remote region
4. มี conduction reversal เกิดขึ้นใน circuit เดียวกัน
5. เกิด dynamic functional block ทำให้ isthmus length หรือ exit site เปลี่ยนแปลงไป

antidromic AVRT เองก็สามารถมี cycle length ไม่เท่ากันได้ ถ้า AV node ที่เป็นส่วนหนึ่งของวงจร ใช้มากกว่าหนึ่ง pathway โดยที่ไม่ถูก terminated
.
.

จุดตายที่ 3 "QRS width"

เพื่อจะบอกว่ามันเป็น Wolf ลงสองทาง หรือมี preexcitation varying QRS width ถือเป็นกุญแจสำคัญ ใน AF with Wolf เราจะเห็นต่างกันหลากหลายรูปแบบ เกิดจากการเหลื่อมกันของ AP refractory period กับ cycle length

ให้ระวังสองอย่างที่อาจจะหลอกตาเราได้ (mimicker)

1. myocardial repolarization ที่ผิดปกติและเกิดขึ้นในขณะที่มี AF เช่น electrolytes ผิดปกติ และที่สำคัญคือ myocardial injury เช่น acute ST elevation MI ทำให้ QRS morphology ดูแตกต่างออกไปได้ ในแต่ละ lead หลอกตาเสมือนว่ามี varying morphology ถ้า convert กลับเป็น sinus จะเห็นชัดขึ้น

2. aberrancy ในบางกลไกสามารถเกิดเป็นชุดๆแล้วหายไปได้เช่นกัน ไม่จำเป็นต้องเกิดคงที่ตลอดเวลา แต่ความแตกต่างของ QRS width จะไม่เหมือน preexcitation มันจะมีความแตกต่างเป็นกลุ่มก้อนอย่างชัดเจน
.
.

จุดตายที่ 4 "fultter with Wolf"

แยกยากมากจาก SVT with aberrancy หรือ VT โดยเฉพาะถ้าเป็น flutter 2:1 และไม่มี ECG เดิมตอนเป็น sinus มาเทียบ
เพราะ accessory pathway มีเวลาฟื้นตัวได้เพียงพอในแต่ละ cycle ให้น้องสังเกต intial portion ของ QRS ถ้าเห็น delta wave จะพอช่วยได้ ในการแยกจาก SVT with aberrancy สำหรับการแยก VT ให้ใช้หลักคิดหรือ criteria ในการแยก SVT กับ VT เช่น aVR หรือ Brugada

ECG credit: Beth Israel Deaconess MC, Boston, MA

1412