สอนอ่าน ECG
เรซิเดนท์เมด เฟลโล่คาดิโอก็ด้วย ไม่ต้องมาเขิน มุงๆกันเข้ามาให้หมด
วันนี้พี่จะมาสอนวิธีอ่าน EKG แบบนี้ให้ แบบที่เจอในข้อสอบบอร์ดคาดิโอปีล่าสุดและตอบไม่ได้กัน (ยากตรงไหนเนี่ยยยย)
ข้อนี้ไม่ถามให้ตอบแล้วนะครับ พี่อ่านให้ฟังเลย
เวลาเราเจอตัวแคบสลับกว้างสม่ำเสมอและไม่เร็วแบบนี้ แปลว่าอะไรครับ
แปลว่าการนำไฟฟ้าใน ventricle ไม่เหมือนกันแบบตัวเว้นตัวถูกมั๊ยครับ น้องบางคนไม่รู้จะใช้คำพูดอะไรอ่าน EKG หน้าตาแบบนี้ น้องบอกมันหายใจไม่ออกทรมานเหลือเกิน ... - -"
ถ้าเจอแบบนี้ให้ตอบอาจารย์ว่า baseline rhythm เป็นอะไร บวกกับคำว่า intermittent intraventricular conduction delay อย่างข้อนี้ baseline เป็น sinus ก็แค่พูดออกไปว่า
sinus rhythm with intermittent intraventricular conduction delay
เวลาเจอแบบนี้ให้น้องคิดถึงสองอย่าง
✔ จุดกำเนิดไฟฟ้ามาจากด้านบนทั้งหมด
✔ เกิดจากบนสลับล่างไปเรื่อยๆ
ถ้าไม่มี electrogram ช่วย ให้ดูจาก EKG แค่อย่างเดียว คิดถึง 4 อย่างเสมอ
1. Bigeminy PVC (บนสลับล่าง) จุดกำเนิดต่ำกว่า His ลงมาได้ทุกตำแหน่ง จริงๆมีรายละเอียดอีกเยอะนะครับแต่ไม่ออกข้อสอบแน่นอนพี่ขอไม่พูดถึง เอาแบบง่ายๆเลยนะ ตัวกว้างจะกว้างมากกว้างน้อยก็ได้แต่น้องจะไม่เห็น p นำหน้ามัน หรือถ้าเห็นก็ไม่มีความสัมพันธ์ต่อกัน โอกาสที่ Bigeminy PVC จะออกมา regular ได้เป๊ะๆแบบนี้ ไม่ง่ายนะครับ ทุกอย่างต้องเป็นใจให้ออกมาพอดีกันจริงๆ และถ้าหาก coupling interval เท่าๆกันแบบนี้ หน้าตาตัวกว้างควรจะต้องเหมือนกันครับ มันไม่ควรจะต่างกัน อย่างในโจทย์ข้อนี้ เห็น p นำชัดเจน และ หน้าตากว้างไม่เท่ากันด้วย ดังนั้นไม่น่าใช่ Bigeminy PVC
2. Bigeminy PAC with aberrancy (บนตลอดเวลา) sinus สลับ PAC ตัวเว้นตัว แยกง่ายมาก มันจะไม่ regular ครับ ไม่ว่า PAC จะ reset SA node ได้หรือไม่ก็ตาม นอกจากนั้น เราเห็น p นำตัวกว้างก็จริง แต่หน้าตา p จะไม่เหมือน sinus และ p-p interval ก็ไม่คงที่ด้วย
3. Intermittent RBBB or LBBB (บนตลอดเวลา) เจอได้ไม่บ่อย หน้าตาจะเป็นแบบแผนของ right หรือ left bundle block ชัดเจน เนื่องจากกำหนดจังหวะโดย sinus ทั้งหมด จึงออกมา regular เห็น p นำตัวกว้างชัดเจนและ p-p interval เท่ากัน อนึ่ง คำว่า block ไม่ได้แปลว่านำสัญญาณผ่านไม่ได้นะครับ มันอาจจะแค่นำช้าลงเกิดจากสาเหตุจากอะไร ต้องอาศัย intracardiac electrogram ช่วย
4. Intermittent preexcitation (บนตลอดเวลา) อย่าใช้คำว่า intermittent Wolf นะครับ ถ้าเรายังไม่เห็นตอนเป็น tachycardia คนไข้อาจจะเป็นแค่ asymptomatic intermittent preexcitation ก็ได้ เนื่องจากคุมจังหวะและความเร็วด้วย sinus ทั้งหมดเหมือนกับข้อ 3 ทำให้เราเห็น regularities มองเห็น p ชัดเจน p-p interval เท่ากัน แต่ตัวกว้างมีคุณลักษณะแบบ preexcitation คือ PR interval สั้นและเห็น delta wave หรือ polarity แต่ต่อให้ไม่เห็น delta การที่มี PR shortening ตัวเว้นตัว โดยที่ p-p ยังคงที่ตลอดเวลา ก็เพียงพอที่จะสงสัยการนำสัญญาณลง AP แบบติดๆดับๆแล้ว (precarious antegrade conduction) ซึ่งเกิดจาก relatively long refractory period ของ AP ± ร่วมกับการนำสัญญาณผ่าน AV node ในขณะนั้นช้าลงไป
คำตอบข้อนี้คือ sinus rhythm with intermittent preexcitation เห็นมั๊ยครับ ไม่ยากเลย ต่อไปพี่จะสอนน้องเฟลโล่อ่าน EKG ให้มากขึ้นนะครับ
1412
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น