จับมือสอนอ่าน EKG

จากเพจ 1412 cardiology

https://www.facebook.com/permalink.php?story_fbid=525485144325252&id=371793389694429&substory_index=0

พี่จะจับมือสอนอ่าน EKG อีกแผ่น จากข้อสอบบอร์ดคาดิโอปีล่าสุดกัน ไม่ได้เหมือนซะทีเดียว ยากกว่าข้อสอบจริงนิดหน่อย แต่ไม่แน่แผ่นนี้อาจจะออกข้อสอบปีหน้าก็ได้

ไม่ถามให้ตอบนะครับ พี่อ่านให้ฟังเลย

คลื่นไฟฟ้าหัวใจหน้าตาแบบนี้ เรามักจะเจอในข้อสอบหรือในการทำงานจริงบ่อยมาก สัญญาณถูกแบ่งออกเป็นกลุ่มๆ เป็น group beat หรือ periodicity สำหรับหมอไฟฟ้าหัวใจเป็นอะไรที่คลาสสิก เพราะเป็น arrhythmia รูปแบบที่เราค้นพบได้ก่อนที่โลกเราจะสามารถบันทึกคลื่นไฟฟ้าหัวใจลงบนกระดาษได้ซะอีก

หมอหนุ่มที่ทำงานในโรงพยาบาลชนบทแห่งหนึ่งของเนเธอร์แลนด์พบปรากฏการณ์ของ irregular pulse ในผู้ป่วยหญิงที่มาด้วยอาการใจสั่น จากการจับชีพจรที่ข้อมือ พบว่ามีความไม่สม่ำเสมอในแบบที่คาดเดาได้ นั่นคือ ทุก 3-4 beat จะ skip หนึ่งครั้งเสมอ ระยะเวลาที่ skip น้อยกว่าสองเท่าของ pulse-to-pulse interval เค้าตัดสินใจเรียกกลุ่มของ pulse ที่แยกออกเป็นกลุ่มๆว่า Luciani's periods เพื่อให้เกียรติการบรรยายลักษณะ periodical rhythm โดย Luciani ที่ทำงานอยู่ที่่ห้องทดลองของ Carl Ludwig ใน Leipzig ปี 1873 คำว่า Luciani period เรายังเห็นได้ตำรา arrhythmia เก่าๆ แต่ไม่มีอีกแล้วในปัจจุบัน การค้นพบนี้นับเป็น ground-breaking discoveries ของ cardiac electrophysiology เลยทีเดียว หมอหนุ่มคนนั้นก็คือ Karel Frederick Wenckebach เค้าตีพิมพ์การค้นพบทั้งหมดนี้ลงในวารสารทางการแพทย์ของเยอรมัน ZEITSCHRIFT FUR KLINISCHE MEDIZIN ปี 1899: Zeitschr Klin Med 1899,37:475-488 ชื่อหัวเรื่องว่า 'On the analysis of irregular pulses' และนั่นถือเป็นการค้นพบ decremental conduction ในหัวใจครั้งแรกของโลก

เวลาที่เห็น group beat หรือ pattern ที่เป็น periodicity แบบนี้ คือมีกลุ่มก้อนของสัญญาณแยกออกจากกันด้วย pause ให้น้องๆคิดถึง 4 อย่าง จำไปเลยนะครับ
1. second degree SA exit block (type I, type II)
2. second degree AV block (type I, type II)
3. PAC (conducted, nonconducted)
4. concealed His extrasystole

concealed His extrasystole บางทีเราชอบเรียกกันว่า concealed junctional ectopic rhtym คือมี junctional ectopic เกิดขึ้นแต่นำลงมาข้างล่างไม่ได้ ติด refractory ส่วนขาขึ้น penetrate ไปมากพอที่ทำให้เกิด retrograde concealment ขึ้นใน AV node (partially refractory, partially depolarized)

❤ วิธีแยก อย่างแรกให้มองหา p wave ก่อนที่จะ pause ไปเสมอ
เอาไว้เป็นหลักยึดเลยนะครับ นึกอะไรไม่ออก นึกถึงคำพูดพี่อันนี้ไว้ก่อน

มองหา p ก่อนที่จะ pause
มองหา p ก่อนที่จะ pause
มองหา p ก่อนที่จะ pause

❤ ถ้ามองเห็น p คิดไว้สามอย่าง
second degree AV block (Mobitz I, II)
nonconducted PAC
concealed His extrasystole with retrograde atrial capture

อันแรก pause เพราะ AV block
สองอันหลัง pause เพราะ SA node ถูก reset

วิธีแยกจากกันง่ายๆ

1. ดู p-p interval ใน AV block ระยะ p-p จะคงที่ แต่ถ้าเป็น nonconducted PAC หรือ concealed His extrasystole เจ้า p ตัวสุดท้ายมันจะมาเร็วกว่าปกติ

2. ระยะของ pause เป็น 2 เท่า p-p interval ใน AV block แต่สั้นกว่า 2 เท่า p-p interval ใน nonconducted PAC หรือ concealed His

nonconducted PAC ที่สามารถสร้าง group beat สวยๆล้อเลียน AV block ได้เนียนๆ มักจะเป็น extrasystolic PAC นั่นก็คือมี coupling interval ที่คงที่กับ sinus p ตัวสุดท้าย ที่เรามักจะเรียกกันว่า atrial bigeminy, atrial trigeminy หรือ atrial quadrigeminy

การแยก nonconducted PAC กับ concealed His extrasysole ที่มี retrograde atrial capture ถือว่ายากมากใน surface lead เพียงเอย่างเดียว การดูจาก morphology ของ p wave อาจจะแยกจากกันไม่ได้ เทคนิคของพี่ก็คือ ให้น้องดูที่ coupling interval ถ้าคงที่ มักจะไม่ใช่ His extrasystole เพราะกลไกการเกิดเป็นอีกแบบนึง เว้นแต่ดันไปเจอ parasystolic PAC ซึ่งอันนั้นก็คงแยกไม่ได้จริงๆ

ถ้าตัด nonconducted PAC กับ concealed His ออกไปได้แล้ว การแยก type I กับ type II AV block รู้กันอยู่แล้วนะครับ พี่ข้ามเลยนะครับ

❤ ถ้ามองไม่เห็น p wave หายังไงก็ไม่เจอ ซึ่งก็คือโจทย์ข้อนี้นั่นเองนะครับ

คิดไว้เลยสองอย่าง
second degree SA exit block (Mobitz I, II)
conducted PAC

อันแรก pause เพราะ SA block
อันหลัง pause เพราะ SA ถูก reset

แยก type II SA exit block ออกไปก่อนง่ายๆ

1. p-p interval ก่อนจะ pause คงที่

2. pause จะยาวกว่า และหารด้วยระยะ p-p interval ลงตัว โดยไม่จำเป็นต้องเป็น 2x เสมอไป เป็น 3x หรือ 4x ก็ได้

ที่ยากคือแยก type I หรือ Wenckebach SA block กับ conducted PAC
อันนี้โหดมาก จะใช้ระยะ pause < 2 เท่าของ p-p interval มาแยกไม่ได้เพราะน้อยกว่า 2x เหมือนกันทั้งคู่

1. ดู morphology ของ p ตัวสุดท้าย ถ้าหน้าตาแตกต่างออกไป น่าจะเป็น
conducted PAC with noncompensatory pause พูดมันง่ายแต่ของจริงมันไม่ได้ง่ายแบบนี้เสมอไป

2. เห็น progressive shortening ของ p-p interval ก่อน pause และ p-p interval หลัง pause จะยาวที่สุดเสมอใน Wenckebach SA block ซึ่งตรงตามโจทย์ข้อนี้ทุกประการ

❤ สรุปโจทย์ข้อนี้ คำตอบคือ second degree SA exit block, Mobitz I

สุดท้ายอยากฝากน้องๆว่า การอ่าน surface ECG เป็นอะไรที่ยากกว่าอ่าน EGM มาก การวิเคราะห์หรืออ่านกลไกของ arrhythmia สิ่งที่เราอยากได้ที่สุดคือ timing ให้เราหา lead ที่เห็น p ชัดที่สุด จากนั้นแกะ QRS ทิ้งออกไปให้หมด เพื่อสร้าง atrial electrogram สมมุติของเราขึ้นมาเอง ถ้าไม่มี lead ไหน เห็น p ชัดเลย ถ้าคนไข้ stable ลองค่อยๆขยับ V1 ไปเรื่อยๆ ทีละนิด จนเห็น p ชัดที่สุด นั่งทำอยู่ข้างเตียงคนไข้ ไม่ใช่เรื่องน่าอายแต่อย่างใด

เมื่อได้ความรู้จากโจทย์ข้อนี้ไปแล้ว ลองพิสูจน์ฝีมือตัวเองกับ EKG แผ่นนี้ดูครับซึ่งจะยากขึ้นมาอีกขั้นนึง
https://www.facebook.com/371793389694429/photos/a.371873473019754.1073741828.371793389694429/525204274353339/?type=3&theater

1412