การออกกำลังกายกับหัวใจและหลอดเลือด
(สำหรับสอบบอร์ด)
Exercise in secondary prevention
ในหัวข้อนี้มีความแตกต่างจาก exercise in primary prevention อยู่มากพอสมควร ผมขอสรุปเป็นข้อๆตามเคยนะครับ(จาก Exercise at the Extremes. Thijs M.H. Eijsvogels, et al. JACC, 2016)
1. เรื่องที่สำคัญที่สุดสำหรับ exercise in secondary prevention คือการขาดความใส่ใจของบุคลากรทางการแพทย์ ส่วนใหญ่เราไปมุ่งเน้นการรักษาด้วยยาเป็นหลัก หรือสนใจแต่การทำ intervention โดยมองข้ามเรื่อง exercise หรือ rehabilitation ไป ทั้งๆที่ได้ประโยชน์มาก จริงๆก็ไม่ใช่เฉพาะหมอไทย หมอฝรั่งก็ด้วยที่มองข้ามเรื่องนี้ ส่วนตัวผมคิดว่า cardiac rehabilitation น่าจะเป็น part ที่ผมอ่อนที่สุดในบรรดาเรื่อง cardio ทั้งหมดด้วย จริงๆน่าจะจัด lecture เรื่องนี้เป็นเรื่องเป็นราวก็ดีนะครับ
2. Cardiac rehabilitation จริงๆแล้ว นอกจากเรื่อง exercise ยังรวมถึงเรื่อง nutrition, psychological counseling, smoking cessation, weight, BP, lipid และ diabetes management อย่าลืมกลับไปพิจารณาว่าทำครบหรือยัง
3. จุดต่างที่สำคัญที่สุดระหว่าง exercise in primary prevention กับ secondary prevention คือ ใน primary prevention ไม่มี upper limit ของการออกกำลังกายที่ชัดเจน คือทำมากๆก็ไม่มีผลเสียที่ชัดเจน และ benefit ก็ไม่ลดลง(ยกเว้นออกกำลังกายแบบ vigorous intensity ที่แบบทำปุบปับ ไม่สม่ำเสมอ อาจเพิ่มความเสี่ยงบ้าง) แต่สำหรับ secondary prevention ประโยชน์ที่ได้จากการออกกำลังกายมีลักษณะเป็น J-curve คือได้ benefit สูงสุดเมื่อทำปานกลาง แต่ถ้าทำมากไป benefit ที่ได้มีแนวโน้มลดลง
4. ถ้าไม่อยากจำอะไรมากสำหรับ secondary prevention ให้ทำ aerobic exercise, moderate intensity 30-60 min/day
5. การศึกษาชิ้นหนึ่งที่บทความฉบับนี้อ้างถึงคือ HF-ACTION (Steven J. Keteyian, et al. JACC, 2012) ขอสรุปใจความสำคัญดังนี้
- เป็นการศึกษาชนิด randomized, controlled trial เปรียบเทียบผู้ป่วย systolic heart failure ที่มี LVEF ≤ 35% และ NYHA FC II-IV โดยต้องมีอาการคงที่มาแล้วไม่น้อยกว่า3 เดือน จำนวน 2,331 ราย
- แบ่งผู้ป่วยเป็น 2 กลุ่มคือ usual care group และ exercise training group ทั้ง 2 กลุ่มจะได้รับคำแนะนำเรื่องการออกกำลังกายเหมือนกันคือ ให้ออกกำลังกายแบบ moderate intensity ครั้งละ 30 นาที โดยจำนวนวันต่อสัปดาห์ ให้ทำมากที่สุดเท่าที่จะเป็นไปได้ (most days of the week) ในขณะที่ exercise training group จะมีการ train แบบจริงจัง
- ขั้นตอนการออกกำลังกายของ exercise training group จะเริ่มจาก supervised walking or stationary cycling 3 days/week หลังจากทำครบ 16 sessions แล้ว จะเพิ่ม home-based exercise อีก 2 days/week และหลังจาก supervised exercise ครบ 36 sessions แล้ว จะออกกำลังกายเป็นแบบ home-based exercise ทั้งหมด โดยให้ทำ 5 days/week สำหรับการออกกำลังกายจะกำหนด heart rate ไว้ที่ 60% of MPHR ในช่วงแรก และเพิ่มเป็น 70% ในภายหลัง โดยให้ทำ 30 นาที ส่วน home-based exercise กำหนดไว้ที่ 60-70% of MPHR และให้ทำ 40 นาที
- สำหรับการคำนวณ volume of exercise ซึ่งมีหน่วยเป็น MET-h/week จะคำนวณจาก peak MET ที่ได้จากการทำ cardiopulmonary exercise test เป็นตัวตั้ง เช่น สมมติว่าได้ 5 METs แล้วเอา intensity เวลาออกกำลังกายจริงไปคูณ เช่น 60% of MPHR ก็เอา 60% ไปคูณกับ 5 METs ได้เท่ากับ 3 METs ถ้าทั้งสัปดาห์ออกกำลังกาย 2 hrสรุป volume of exercise = 6 MET-h/week
- Primary outcome: a composite of all-cause mortality or hospitalization
- Secondary outcome: CV mortality or HF hospitalization
- ผลการศึกษาพบว่า เมื่อกำหนดให้ผู้ที่ออกกำลังกาย 0-1 MET-h/week มี hazard ratio (HR) for all-cause mortality or hospitalization เท่ากับ 1 กลุ่มที่ได้ benefit สูงสุดคือกลุ่มที่ออกกำลังกาย 3-5 MET-h/week มี HR = 0.63 รองลงมาคือกลุ่ม 5-7 MET-h/week มี HR = 0.69 ส่วนกลุ่ม > 7 MET-h/week แนวโน้มว่าแทบจะไม่ได้ประโยชน์จากการออกกำลังกาย (ลักษณะเป็น J-curve)
- คล้ายกับประเด็นเรื่อง HR for CV mortality or HF hospitalization กลุ่ม 3-5 MET-h/week มี HR = 0.36 ส่วนกลุ่ม 5-7 MET-h/week มี HR = 0.33 และเมื่อทำ > 7 MET-h/week HR จะเริ่มสูงขึ้น หมายความว่า benefit เริ่มลดลง (ลักษณะเป็น J-curve เช่นเดียวกัน)
- Baseline characteristics ที่น่าสนใจ ผู้ป่วย 50% มี ischemic etiology of HF ผู้ป่วยได้ ACEI/ARB และ beta-blocker มากกว่า 90% และได้ aldosterone antagonist 45%
- โดยสรุปจากการศึกษานี้ สำหรับผู้ป่วย systolic heart failure การออกกำลังกายที่น่าจะได้ประโยชน์สูงสุด คือ moderate intensity (โดยใช้ที่ประมาณ 60-70% of MPHR) และมี volume of exercise = 3-7 MET-h/week
- ในกรณีที่ไม่สามารถวัด heart rate ได้ ให้ใช้ Borg scale 12-14 ซึ่งเท่ากับเหนื่อยระดับ fairly light to somewhat hard ถ้าแปลเองผมก็คงใช้เกณฑ์เดิมคือ เหนื่อยแบบพอพูดเป็นประโยคสั้นๆได้
- เป็นการศึกษาชนิด randomized, controlled trial เปรียบเทียบผู้ป่วย systolic heart failure ที่มี LVEF ≤ 35% และ NYHA FC II-IV โดยต้องมีอาการคงที่มาแล้วไม่น้อยกว่า3 เดือน จำนวน 2,331 ราย
- แบ่งผู้ป่วยเป็น 2 กลุ่มคือ usual care group และ exercise training group ทั้ง 2 กลุ่มจะได้รับคำแนะนำเรื่องการออกกำลังกายเหมือนกันคือ ให้ออกกำลังกายแบบ moderate intensity ครั้งละ 30 นาที โดยจำนวนวันต่อสัปดาห์ ให้ทำมากที่สุดเท่าที่จะเป็นไปได้ (most days of the week) ในขณะที่ exercise training group จะมีการ train แบบจริงจัง
- ขั้นตอนการออกกำลังกายของ exercise training group จะเริ่มจาก supervised walking or stationary cycling 3 days/week หลังจากทำครบ 16 sessions แล้ว จะเพิ่ม home-based exercise อีก 2 days/week และหลังจาก supervised exercise ครบ 36 sessions แล้ว จะออกกำลังกายเป็นแบบ home-based exercise ทั้งหมด โดยให้ทำ 5 days/week สำหรับการออกกำลังกายจะกำหนด heart rate ไว้ที่ 60% of MPHR ในช่วงแรก และเพิ่มเป็น 70% ในภายหลัง โดยให้ทำ 30 นาที ส่วน home-based exercise กำหนดไว้ที่ 60-70% of MPHR และให้ทำ 40 นาที
- สำหรับการคำนวณ volume of exercise ซึ่งมีหน่วยเป็น MET-h/week จะคำนวณจาก peak MET ที่ได้จากการทำ cardiopulmonary exercise test เป็นตัวตั้ง เช่น สมมติว่าได้ 5 METs แล้วเอา intensity เวลาออกกำลังกายจริงไปคูณ เช่น 60% of MPHR ก็เอา 60% ไปคูณกับ 5 METs ได้เท่ากับ 3 METs ถ้าทั้งสัปดาห์ออกกำลังกาย 2 hrสรุป volume of exercise = 6 MET-h/week
- Primary outcome: a composite of all-cause mortality or hospitalization
- Secondary outcome: CV mortality or HF hospitalization
- ผลการศึกษาพบว่า เมื่อกำหนดให้ผู้ที่ออกกำลังกาย 0-1 MET-h/week มี hazard ratio (HR) for all-cause mortality or hospitalization เท่ากับ 1 กลุ่มที่ได้ benefit สูงสุดคือกลุ่มที่ออกกำลังกาย 3-5 MET-h/week มี HR = 0.63 รองลงมาคือกลุ่ม 5-7 MET-h/week มี HR = 0.69 ส่วนกลุ่ม > 7 MET-h/week แนวโน้มว่าแทบจะไม่ได้ประโยชน์จากการออกกำลังกาย (ลักษณะเป็น J-curve)
- คล้ายกับประเด็นเรื่อง HR for CV mortality or HF hospitalization กลุ่ม 3-5 MET-h/week มี HR = 0.36 ส่วนกลุ่ม 5-7 MET-h/week มี HR = 0.33 และเมื่อทำ > 7 MET-h/week HR จะเริ่มสูงขึ้น หมายความว่า benefit เริ่มลดลง (ลักษณะเป็น J-curve เช่นเดียวกัน)
- Baseline characteristics ที่น่าสนใจ ผู้ป่วย 50% มี ischemic etiology of HF ผู้ป่วยได้ ACEI/ARB และ beta-blocker มากกว่า 90% และได้ aldosterone antagonist 45%
- โดยสรุปจากการศึกษานี้ สำหรับผู้ป่วย systolic heart failure การออกกำลังกายที่น่าจะได้ประโยชน์สูงสุด คือ moderate intensity (โดยใช้ที่ประมาณ 60-70% of MPHR) และมี volume of exercise = 3-7 MET-h/week
- ในกรณีที่ไม่สามารถวัด heart rate ได้ ให้ใช้ Borg scale 12-14 ซึ่งเท่ากับเหนื่อยระดับ fairly light to somewhat hard ถ้าแปลเองผมก็คงใช้เกณฑ์เดิมคือ เหนื่อยแบบพอพูดเป็นประโยคสั้นๆได้
6. การศึกษาชิ้นถัดมาที่ถูกอ้างถึงเป็น meta-analysis ศึกษาถึงผลของ exercise-based cardiac rehabilitation ในผู้ป่วย coronary heart disease (Lindsey Anderson, et al. JACC ,2016)
- รวบรวมข้อมูลมาจาก 63 การศึกษา จำนวนผู้ป่วย 14,486 ราย
- Intervention ที่ให้กับผู้ป่วยคือการ exercise ซึ่งส่วนใหญ่เป็น supervised hospital/center-based setting มีส่วนน้อยที่เป็น home-based setting โดยมี variation ของระดับและ ปริมาณการ exercise ค่อนข้างแตกต่างกันพอสมควร ตั้งแต่ intensity 50-85% of MPHR หรือ 50-95% of VO2max หรือ Borg scale 11-15, frequency 1-7 sessions/week และ duration 20-90 mins/session
- ผลการศึกษาพบว่า การออกกำลังกายในผู้ป่วย coronary artery disease สามารถลด CV mortality (RR 0.74) และ hospitalization (RR 0.82) ได้อย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ ส่วนเรื่อง all-cause mortality, MI, CABG และ PCI ไม่มีความแตกต่างกันอย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ
- โดยส่วนตัวผมไม่ชำนาญการอ่าน meta-analysis แต่คงสรุปผลได้ว่า exercise มีประโยชน์ในผู้ป่วย coronary artery disease โดยทำในเกณฑ์ประมาณ moderate intensity เพียงแต่ไม่สามารถบอกรายละเอียดได้ชัดเจนว่าควรทำมากน้อยแค่ไหน เพราะข้อมูลที่รวบรวมมามี variation พอสมควร
- รวบรวมข้อมูลมาจาก 63 การศึกษา จำนวนผู้ป่วย 14,486 ราย
- Intervention ที่ให้กับผู้ป่วยคือการ exercise ซึ่งส่วนใหญ่เป็น supervised hospital/center-based setting มีส่วนน้อยที่เป็น home-based setting โดยมี variation ของระดับและ ปริมาณการ exercise ค่อนข้างแตกต่างกันพอสมควร ตั้งแต่ intensity 50-85% of MPHR หรือ 50-95% of VO2max หรือ Borg scale 11-15, frequency 1-7 sessions/week และ duration 20-90 mins/session
- ผลการศึกษาพบว่า การออกกำลังกายในผู้ป่วย coronary artery disease สามารถลด CV mortality (RR 0.74) และ hospitalization (RR 0.82) ได้อย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ ส่วนเรื่อง all-cause mortality, MI, CABG และ PCI ไม่มีความแตกต่างกันอย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ
- โดยส่วนตัวผมไม่ชำนาญการอ่าน meta-analysis แต่คงสรุปผลได้ว่า exercise มีประโยชน์ในผู้ป่วย coronary artery disease โดยทำในเกณฑ์ประมาณ moderate intensity เพียงแต่ไม่สามารถบอกรายละเอียดได้ชัดเจนว่าควรทำมากน้อยแค่ไหน เพราะข้อมูลที่รวบรวมมามี variation พอสมควร
7. การออกกำลังกายอีกรูปแบบหนึ่งที่ถูกกล่าวถึงคือ high-intensity interval training (HIIT) ซึ่งในบางการศึกษาจะเรียกว่า aerobic interval training (AIT) โดยมีรายละเอียดดังนี้ เริ่มต้น warm up 10 min โดยให้ได้ 50-60% of VO2maxหรือ 60-70% of MPHR หลังจากนั้นให้เดินเร็วให้ถึง 90-95% of MPHR เป็นเวลา 4 min สลับกับเดินช้าให้อยู่ในระดับ 50-70% of MPHR เป็นเวลา 3 min ทั้งหมด 4 sessionsรวมระยะเวลา 38 min อย่างไรก็ตาม protocol ของ HIIT ในการศึกษาอื่นๆอาจจะมีความแตกต่างจากนี้ได้
8. การศึกษาเกี่ยวกับ HIIT ที่อ้างถึงในบทความนี้ เป็นการศึกษาในผู้ป่วย heart failure โดยมีรายละเอียดดังนี้ (UlrickWisloff, et al. Circulation, 2007)
- เป็นการศึกษาแบบ randomized trial ในผู้ป่วย postmyocardial infarction heart failure จำนวน 27 ราย เปรียบเทียบผลจากการ exercise 2 แบบ คือ HIIT (ในการศึกษานี้เรียกว่า AIT) กับ moderate continuous exercise (MCT) โดย protocol ของ AIT รายละเอียดตามที่กล่าวไปแล้ว ส่วน MCT จะให้เดินให้ได้ระดับ 70-75% of MPHR เป็นเวลา 47 min
- Baseline characteristics ไม่มีความแตกต่างกัน โดยมีจุดที่น่าสนใจได้แก่ อายุเฉลี่ย 75 ปี, ผู้ป่วยทุกรายได้ ACEI, beta-blocker และ statin, ผู้ป่วยทุกรายได้ aspirin หรือ warfarin อย่างใดอย่างหนึ่ง ซึ่งดูแล้วค่อนข้างจะ optimal medical treatment ส่วนในด้าน revascularization กลุ่ม AIT ได้ทำ PCI 1 จาก 9 ราย ส่วนกลุ่ม MCT ได้ทำ PCI 2 จาก 9 ราย และ CABG 1 จาก 9 รายโดยทั้ง CABG และ PCI ทำก่อนหน้าจะเข้าร่วม exercise > 12 months ซึ่งนี่เป็นจุดที่ผมแปลกใจว่า ถ้า heart failure เป็นจาก MI จริง ทำไมจำนวนผู้ป่วยที่ได้ revascularization ถึงค่อนข้างน้อย
- ผลการศึกษาพบว่า กลุ่ม AIT เหนือกว่ากลุ่ม MCT ในด้าน LV remodeling, aerobic capacity, endothelial function และ quality of life ขอลงรายละเอียดเล็กน้อยดังนี้ ค่า VO2max ของกลุ่ม AIT เพิ่มจาก 13 เป็น 19 และกลุ่ม MCT จาก 13 เป็น 14.9 ส่วนค่า LVEF กลุ่ม AITเพิ่มจาก28% เป็น 38% และกลุ่ม MCT จาก 32.8% เป็น 33.5%
- สิ่งที่น่าสนใจในการศึกษานี้ นอกจากจะเป็นการพิสูจน์ว่าการ exercise แบบ AIT หรือ HIIT มี benefit มากกว่า MCT (แต่จำนวนผู้ป่วยยังถือว่าน้อยมาก และไม่ได้พิสูจน์ hard endpoint เช่น mortality หรือ hospitalization) อีกประเด็นคือ ผู้ป่วยสูงอายุก็สามารถทำการออกกำลังกายได้หากได้รับการ train ที่ดีพอ ซึ่งสำหรับการศึกษานี้ผู้ป่วยอายุเฉลี่ย 75 ปี การออกกำลังกายที่ทำไม่ว่าจะ AIT หรือ MCT ก็ถือว่าหนักไม่ใช่เล่น
- เป็นการศึกษาแบบ randomized trial ในผู้ป่วย postmyocardial infarction heart failure จำนวน 27 ราย เปรียบเทียบผลจากการ exercise 2 แบบ คือ HIIT (ในการศึกษานี้เรียกว่า AIT) กับ moderate continuous exercise (MCT) โดย protocol ของ AIT รายละเอียดตามที่กล่าวไปแล้ว ส่วน MCT จะให้เดินให้ได้ระดับ 70-75% of MPHR เป็นเวลา 47 min
- Baseline characteristics ไม่มีความแตกต่างกัน โดยมีจุดที่น่าสนใจได้แก่ อายุเฉลี่ย 75 ปี, ผู้ป่วยทุกรายได้ ACEI, beta-blocker และ statin, ผู้ป่วยทุกรายได้ aspirin หรือ warfarin อย่างใดอย่างหนึ่ง ซึ่งดูแล้วค่อนข้างจะ optimal medical treatment ส่วนในด้าน revascularization กลุ่ม AIT ได้ทำ PCI 1 จาก 9 ราย ส่วนกลุ่ม MCT ได้ทำ PCI 2 จาก 9 ราย และ CABG 1 จาก 9 รายโดยทั้ง CABG และ PCI ทำก่อนหน้าจะเข้าร่วม exercise > 12 months ซึ่งนี่เป็นจุดที่ผมแปลกใจว่า ถ้า heart failure เป็นจาก MI จริง ทำไมจำนวนผู้ป่วยที่ได้ revascularization ถึงค่อนข้างน้อย
- ผลการศึกษาพบว่า กลุ่ม AIT เหนือกว่ากลุ่ม MCT ในด้าน LV remodeling, aerobic capacity, endothelial function และ quality of life ขอลงรายละเอียดเล็กน้อยดังนี้ ค่า VO2max ของกลุ่ม AIT เพิ่มจาก 13 เป็น 19 และกลุ่ม MCT จาก 13 เป็น 14.9 ส่วนค่า LVEF กลุ่ม AITเพิ่มจาก28% เป็น 38% และกลุ่ม MCT จาก 32.8% เป็น 33.5%
- สิ่งที่น่าสนใจในการศึกษานี้ นอกจากจะเป็นการพิสูจน์ว่าการ exercise แบบ AIT หรือ HIIT มี benefit มากกว่า MCT (แต่จำนวนผู้ป่วยยังถือว่าน้อยมาก และไม่ได้พิสูจน์ hard endpoint เช่น mortality หรือ hospitalization) อีกประเด็นคือ ผู้ป่วยสูงอายุก็สามารถทำการออกกำลังกายได้หากได้รับการ train ที่ดีพอ ซึ่งสำหรับการศึกษานี้ผู้ป่วยอายุเฉลี่ย 75 ปี การออกกำลังกายที่ทำไม่ว่าจะ AIT หรือ MCT ก็ถือว่าหนักไม่ใช่เล่น
9. นอกจากการศึกษาข้างต้น ยังมี meta-analysis (6 การศึกษา ผู้ป่วย 229 ราย) ฉบับหนึ่งที่สรุปผลว่า interval exercise มีประโยชน์มากกว่า continuous exercise ในด้านการเพิ่ม VO2maxอย่างไรก็ตามการศึกษาที่รวบรวมมา มีความแตกต่างในเรื่องของ protocol การ exercise มากพอสมควร ขอไม่ลงรายละเอียด (Adrian D. Elliot, et al. Circulation, 2015)
10. อย่างไรก็ตามถึงแม้ว่าการออกกำลังกายแบบ HIIT จะดูมี benefit เหนือ MCT แต่ก็มีข้อมูลจากการศึกษาหนึ่ง (Oivind Rognmo, et al. Circulation, 2012) พบว่าการออกกำลังกายแบบ HIIT มีความเสี่ยงในเรื่อง acute cardiovascular event มากกว่า MCTโดยพบว่า การออกกำลังกายแบบ HIIT มีโอกาสเกิด acute cardiac event 2 ครั้ง/46,364 exercise hours โดยทั้ง 2 ครั้งเป็น non-fatal cardiac arrest ส่วน MCT มีโอกาสเกิด acute cardiac event 1 ครั้ง/129,456 exercise hours โดยเป็น fatal cardiac arrest โดยไม่พบ myocardial infarction ในขณะออกกำลังกายทั้ง 2 แบบ ถึงแม้ตัวเลขแบบเปรียบเทียบของ HIIT จะดูมากกว่า แต่ผมคิดว่าความเสี่ยงก็ถือว่าไม่มากเท่าไหร่
11. สำหรับการออกกำลังกายแบบ high or vigorous intensity มีการศึกษาพบว่าได้ประโยชน์มากกว่า moderate intensity ในด้านการเพิ่ม VO2max ในผู้ป่วย heart failure (Hashbullah Ismail, et al. JACC, 2013)
12. ขอสรุปแบบ practical point ดังนี้ครับ
- การออกกำลังกายในผู้ป่วย heart failure หรือ ischemic heart disease มีประโยชน์ชัดเจน
- ผมมั่นใจว่าจำนวนผู้ป่วยทั้ง heart failure และ ischemic heart disease ในโรงพยาบาลของทุกท่านน่าจะมีจำนวนมากเกินกว่าที่จะสามารถทำ hospital-based exercise หรือ cardiac rehabilitation ได้หมดทุกราย อย่างไรก็ตามผมมักจะแนะนำคนไข้ทุกรายให้ออกกำลังกาย และชี้ให้เห็นถึงประโยชน์และความสำคัญ โดยใช้คำพูดง่ายๆ เช่น ออกกำลังกายให้เหนื่อยแบบพอยังพูดเป็นประโยคได้ ซักวันละ 30 นาที ไม่ต้องฝืนตัวเองมาก ถ้าเหนื่อยก็พัก แต่อย่าขี้เกียจ ย้ำไปเรื่อยๆเวลามาตรวจตามนัด
- ส่วนใหญ่ขั้นตอนที่ยากที่สุดมักจะเป็นตอนเริ่มต้น พอคนไข้เริ่มทำสม่ำเสมอแล้ว การจะปรับวิธีการออกกำลังกายไม่ใช่เรื่องยากเท่าไหร่
- สำหรับคนไข้ที่ดูทรงแล้ว fragile มากๆ ถ้าเป็นไปได้ผมก็จะปรึกษาแผนกกายภาพ ให้ดูแลร่วมกัน
- จุดที่สำคัญอีกประการหนึ่งคือ ควรเริ่มให้ออกกำลังกายเมื่อไหร่ สำหรับ heart failure ก็คงเริ่มทำเมื่ออาการคงที่ แต่อาจเริ่มจากออกกำลังกายเบาๆก่อน ส่วนในกรณี acute MI จาก 2013 AHA guideline STEMI มีคำแนะนำว่าให้ทำ symptom-limited exercise testing เพื่อกำหนด program ของ cardiac rehabilitation โดยแนะนำให้ทำหลังจาก discharged ได้ 2 weeks แต่ในกรณีที่ยังไม่ได้ complete revascularization ผมคิดว่าอาจจะต้องดูอาการเป็นรายๆไป
- อย่าลืมเรื่อง nutrition, psychological support และ smoking cessation สมัยที่ผมเป็น resident และ fellow อาจารย์จะย้ำผมเสมอว่า ช่วงเวลาที่ดีที่สุดที่จะแนะนำให้คนไข้เลิกบุหรี่ ก็คือตอนเป็น acute MI หรือตอน admit นี่แหละ ซึ่งผมว่าจริงมากๆ
.
.
- การออกกำลังกายในผู้ป่วย heart failure หรือ ischemic heart disease มีประโยชน์ชัดเจน
- ผมมั่นใจว่าจำนวนผู้ป่วยทั้ง heart failure และ ischemic heart disease ในโรงพยาบาลของทุกท่านน่าจะมีจำนวนมากเกินกว่าที่จะสามารถทำ hospital-based exercise หรือ cardiac rehabilitation ได้หมดทุกราย อย่างไรก็ตามผมมักจะแนะนำคนไข้ทุกรายให้ออกกำลังกาย และชี้ให้เห็นถึงประโยชน์และความสำคัญ โดยใช้คำพูดง่ายๆ เช่น ออกกำลังกายให้เหนื่อยแบบพอยังพูดเป็นประโยคได้ ซักวันละ 30 นาที ไม่ต้องฝืนตัวเองมาก ถ้าเหนื่อยก็พัก แต่อย่าขี้เกียจ ย้ำไปเรื่อยๆเวลามาตรวจตามนัด
- ส่วนใหญ่ขั้นตอนที่ยากที่สุดมักจะเป็นตอนเริ่มต้น พอคนไข้เริ่มทำสม่ำเสมอแล้ว การจะปรับวิธีการออกกำลังกายไม่ใช่เรื่องยากเท่าไหร่
- สำหรับคนไข้ที่ดูทรงแล้ว fragile มากๆ ถ้าเป็นไปได้ผมก็จะปรึกษาแผนกกายภาพ ให้ดูแลร่วมกัน
- จุดที่สำคัญอีกประการหนึ่งคือ ควรเริ่มให้ออกกำลังกายเมื่อไหร่ สำหรับ heart failure ก็คงเริ่มทำเมื่ออาการคงที่ แต่อาจเริ่มจากออกกำลังกายเบาๆก่อน ส่วนในกรณี acute MI จาก 2013 AHA guideline STEMI มีคำแนะนำว่าให้ทำ symptom-limited exercise testing เพื่อกำหนด program ของ cardiac rehabilitation โดยแนะนำให้ทำหลังจาก discharged ได้ 2 weeks แต่ในกรณีที่ยังไม่ได้ complete revascularization ผมคิดว่าอาจจะต้องดูอาการเป็นรายๆไป
- อย่าลืมเรื่อง nutrition, psychological support และ smoking cessation สมัยที่ผมเป็น resident และ fellow อาจารย์จะย้ำผมเสมอว่า ช่วงเวลาที่ดีที่สุดที่จะแนะนำให้คนไข้เลิกบุหรี่ ก็คือตอนเป็น acute MI หรือตอน admit นี่แหละ ซึ่งผมว่าจริงมากๆ
.
.
Exercise in primary prevention
การศึกษาในอดีตพบว่าการออกกำลังอย่างสม่ำเสมอ สามารถลดโอกาสการเกิด cardiovascular disease (CVD) ได้ อย่างไรก็ตามการศึกษาทั้งหมดเป็นไปในลักษณะ observational study และคงเป็นไปได้ยากมากหากจะทำการศึกษาแบบ randomized, controlled clinical trial เพราะจะต้องใช้ sample size จำนวนมหาศาล และระยะเวลา follow up ที่ยาวนานมาก
การออกกำลังกายสามารถลด CVD risk ได้มาจากหลายปัจจัย โดยพบว่า 59% อธิบายผ่านทาง ระดับ triglyceride ที่ลดลง ระดับ HDL ที่เพิ่มขึ้น กระบวนการควบคุมน้ำตาลผ่าน glucose metabolism และ insulin sensitivity มีประสิทธิภาพมากขึ้น การลดระดับความดันโลหิต น้ำหนักตัว และ inflammatory marker ส่วนอีก 41% อธิบายผ่าน การเพิ่มประสิทธิภาพของ endothelial function การทำงานของ vagal tone เด่นชัดขึ้น ทำให้หัวใจเต้นช้าลง หลอดเลือดขยายตัวผ่านทาง vascular remodeling และการเพิ่ม nitric oxide bioavailability
สำหรับการศึกษาในอดีตที่เกี่ยวกับ exercise in primary prevention ขอสรุปเป็นข้อๆดังนี้
1. การออกกำลังกายไม่ว่าจะเป็น low, moderate หรือ vigorous intensity มีประโยชน์มากกว่า sedentary lifestyle แน่นอน (Powell KE, et al. Annu Rev Public Health, 2011)
2. แม้กระทั่งการยืนเฉยๆ ก็ยังสามารถลด CVD risk ได้ เมื่อเทียบการนั่ง หรือนอน มีการศึกษาพบว่า ผู้ที่ยืนนานกว่า 2 hr/day มี all cause mortality ต่ำกว่าผู้ที่ยืนน้อยกว่า 2 hr/day และพบว่าเมื่อระยะเวลาในการยืนนานขึ้น mortality ก็ยิ่งลดลง โดย mortality จะต่ำที่สุดเมื่อยืนนานกว่า 8hr/day (ดังนั้นผมว่าเรียน intervention อาจจะอายุยืนกว่าเรียน imaging นะครับ) (Van Der Ploeg HP, et al. Prev Med, 2014)
3. การออกกำลังกายที่มากขึ้น มีแนวโน้มที่จะลด CVD risk ได้มากขึ้น แต่ปัจจุบันยังไม่มี upper limit ของปริมาณการออกกำลังกายที่ชัดเจน
4. ในรีวิวฉบับนี้กล่าวถึงปริมาณการออกกำลังกาย (volume) โดยใช้หน่วยเป็น MET-h/week หมายถึงเอาความหนักของการออกกำลังกายหน่วยเป็น METs คูณกับระยะเวลาที่ออกกำลังกายหน่วยเป็นชั่วโมง ในระยะเวลา 1 สัปดาห์ ยกตัวอย่างเช่น ออกกำลังโดยการเดินเร็ว สมมติว่าประมาณ 6 METs เป็นระยะเวลา 30 นาทีต่อครั้ง (คิดเป็น 0.5 ชั่วโมง) ทำ 5 ครั้งต่อสัปดาห์ ดังนั้นปริมาณการออกกำลังกายรวมเป็น 5 x 0.5 x 5 = 12.5 MET-h/week
5. มีการศึกษาพบว่า maximal risk reduction for cardiovascular mortality จะพบเมื่อปริมาณการออกกำลังอยู่ที่ประมาณ 41 MET-h/week โดยสามารถลด CVD mortality ลงได้ 45% เมื่อเทียบกับผู้ที่ไม่ได้ออกกำลังกาย (Arem H, et al. JAMA Intern Med, 2015)
6. นอกจากนี้ยังพบว่าการออกกำลังกายปริมาณมากกว่า 75 MET-h/week มีแนวโน้มที่จะได้ประโยชน์มากขี้น เมื่อเทียบกับ 40-75 MET-h/week แต่อย่างไรก็ตามกลุ่มที่ออกกำลังกายมากกว่า 75 MET-h/week มีจำนวน sample size น้อย การสรุปผลจึงอาจมีความคลาดเคลื่อนได้ ส่วนในด้าน adverse CVD outcome ระหว่างกลุ่ม > 75 MET-h/week กับกลุ่ม 40-75 MET-h/week ไม่มีความแตกต่างกัน (แปลว่าน่าจะปลอดภัยถ้าหากจะออกกำลังกายหนักขึ้น เพียงแต่ประโยชน์ไม่ได้ชัดเจนมาก) (Arem H, et al. JAMA Intern Med, 2015)
7. ในรีวิวนี้กำหนด moderate intensity activities = 3.0-5.9 METs และ vigorous intensity activities ≥ 6.0 METs (น้อยจัง) แต่ส่วนตัวผมคิดว่าใช้เกณฑ์แบบที่อาจารย์สอนในโพสต์เก่าดีกว่าคือ moderate วิ่งไปพูดไปได้แบบสั้นๆ เริ่มรู้สึกเหนื่อย vigorous วิ่งไปพูดไปได้ทีละคำ รู้สึกเหนื่อยมาก
8. มีความแตกต่างที่น่าสนใจระหว่าง moderate และ vigorous intensity activities คือ ในผู้ที่ออกกำลังกายระดับ moderate intensity เมื่อเพิ่มปริมาณการออกกำลังกาย (volume) มากขึ้นเรื่อยๆ พบว่า CVD mortality และ all cause mortality มีแนวโน้มลดลงเรื่อยๆ ในขณะที่ผู้ที่ออกกำลังกายระดับ vigorous intensity จะมี maximum risk reduction ตั้งแต่ประมาณ 11 MET-h/week และเมื่อออกกำลังกายด้วย volume ที่มากกว่านี้ แนวโน้มของ CVD mortality และ all cause mortality ค่อนข้างจะคงที่ (Lee DC, et al. JACC 2014), (Wen CP, et al. Lancet, 2011)
9. ความแตกต่างอีกประการหนึ่งคือ การออกกำลังกายแบบ vigorous intensity จะพัฒนาด้าน cardiorespiratory fitness ได้มากกว่า ซึ่งจะเห็นผลเป็นรูปธรรมโดยมี VO2max เพิ่มมากขึ้น พูดง่ายๆคือเพิ่มความฟิตนั่นเอง (Milanovic Z, et al. Sports Med, 2015)
10. สำหรับผลเสียในด้าน CVD จากการออกกำลังกาย พบว่าการออกกำลังกายระดับ vigorous exercise อาจเพิ่มความเสี่ยงในการเกิด acute cardiovascular event เช่น sudden cardiac death หรือ acute MI ได้ ในกรณีที่ออกกำลังกายไม่สม่ำเสมอ คือน้อยกว่า 1 ครั้งต่อสัปดาห์ (แต่จริงๆแล้วตัวเลขก็ยังต่ำมาก คือ sudden cardiac death ในผู้ที่ออกกำลังกายแบบ vigorous exercise พบประมาณ 1 ใน 1.42 ล้าน) โดยความเสี่ยงจะลดลงเมื่อออกกำลังกายอย่างสม่ำเสมอ โดยเฉพาะเมื่อทำ ≥ 5 ครั้งต่อสัปดาห์ (Mittleman MA, et al. NEJM, 1993), (Albert CM, et al. NEJM, 2000)
11. สำหรับเรื่อง musculoskeletal ซึ่งผมคิดว่าน่าสนใจ และเป็นเรื่องที่ถูกถามบ่อยมากว่า การออกกำลังกายมากแค่ไหนถึงจะพอดีต่อเรื่องกระดูกและข้อ การออกกำลังกายมากเกินไปจะทำให้ข้อโดยเฉพาะข้อเข่าเสื่อมเร็วหรือไม่ ในรีวิวนี้ไม่ได้กล่าวถึง
Chaisiri
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น